Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 08 / 11 / 2016
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMAN 1 CILILIN
2 NSS 301020822037 NPSN 20206146
3 Alamat Sekolah JL. RADIO CILILIN
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Unar
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3217111212720002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASS
6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Bandung , 1 2
8 Nama Ibu Kandung MIMI
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Radio
Dusun Cililin RT
Kelurahan / Desa Cililin Kode Pos
Kecamatan Kec. Cililin
Kabupaten / Kota Kab. Bandung Barat
Propinsi Prop. Jawa Barat
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Kewarganegaraan Indonesia
13 Status Kawin Kawin
14 Nama Suami / Istri Arum
Pekerjaan Suami / Istri Pedagang Kecil
Jika PNS, NIP -
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai Tenaga Honor Sekolah
Jika PNS, NIP -
16 NIY/NIGK - ) Diisikan bagi yang sudah memili
17 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus gur
18 NUPTK 3544750652200053 ) Diisikan bagi yang sudah memili
19 Jenis PTK Tenaga Administrasi Sekolah
20 Status Aktif
21 SK Pengangkatan 896.5/476/Kepeg
22 TMT Pengangkatan 1 6 0 7 2 0 0 5

Page 1
 Formulir PTK
23 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
24 SK CPNS
25 TMT CPNS
26 TMT PNS
27 Pangkat / Golongan
28 Sumber Gaji APBD Provinsi
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 8 4 2 6 0 9 2 0 0
E-Mail unarrt1212@gmail.com

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandungSMA / sederajat Riki Maulana Yusup L Cililin

2 Anak KandungSMP / sederajat Arki Miptahul Zanah L Cililin
3 Anak KandungSD / sederajat Siti Nurhikmah P Cililin

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

Page 2
 Formulir PTK
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

Page 3
 Formulir PTK

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan
Tahun

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 Ilmu PengetahSMA / sederaj SMA NEGERI 1 Ya 1989 1992 89901.02

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jaba

RIWAYAT KERJA
Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMAN 1 CILILIN Pendidik/Tenaga Kependi

Page 5
 Formulir PTK
Suhendiana Noor Unar
NIP: 196510071991031005 NIP: -

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

ai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 1 2 / 1 9 7 2

RT 2 0 RW 1 0
Kode Pos 4 0 5 6 2

Diisikan bagi yang sudah memiliki

Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Cililin 1995-08-08 2011
Cililin 2001-01-16 2014
Cililin 2003-05-01 2009

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Page 8
 Formulir PTK
Penerbit

Tahun Peran

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

MT Tambahan TST Tambahan

Page 9
 Formulir PTK

Instansi

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan

TMT Jabatan

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan

Page 10
 Formulir PTK

NIM Masih Smt IPK

89901.02 Tidak 0 0

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja

ata yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK
Unar
NIP: -

Page 12