1. Nama Lengkap : 2. Jenis Kelamin : 3. NIK : 4. NO KK : 5. Tempat/Tgl Lahir : 6. No. Registrasi akta lahir : 7. Agama : 8. Alamat : 9. RT : 10. RW : 11. Nama Dusun : 12. Desa/Kelurahan : 13. Kode Pos : 14. Tempat Tinggal (pilih salah satu) : Bersama orang tua/Wali 15. Transportasi ke sekolah : 16. Anak Berkebutuhan Khusus (jika ya sebutkan) : 17. Anak ke-berapa (berdasarkan KK) : 18. Penerima KPS/KPH : Ya/Tidak (pilih salah satu) 19. Apakah punya KIP : Ya/Tidak (pilih salah satu) 20. Apakah anak membutuhkan PIP : Ya/Tidak (pilih salah satu) B. Data Ayah Kandung 1. Nama Lengkap Ayah : 2. NIK Ayah : 3. Tahun Lahir Ayah : 4. Pendidikan Terakhir Ayah : 5. Pekerjaan Ayah : 6. Penghasilan Ayah (Pilih salah satu) : a) Kurang dari Rp.500.000,00 b) Rp.500.000,00- Rp.1.000.000,00 c) Rp.1.000.000,00 – Rp. 2.000.000 d) Rp.2.000.000,00 – Rp.5.000.000,00 e) Rp.5.000.000,00 – Rp.20.000.000,00 f) Lebih dari Rp.20.000.000,00 g) Tidak berpenghasilan 7. Ayah Berkebutuhan Khusus (jika ya sebutkan) : 8. No. Hp Ayah : 9. Email Ayah : C. Data Ibu Kandung 1. Nama Lengkap Ibu : 2. NIK Ibu : 3. Tahun Lahir Ibu : 4. Pendidikan Terakhir Ibu : 5. Pekerjaan Ibu : 6. Penghasilan Ibu (Pilih salah satu) : a) Kurang dari Rp.500.000,00 b) Rp.500.000,00- Rp.1.000.000,00 c) Rp.1.000.000,00 – Rp. 2.000.000 d) Rp.2.000.000,00 – Rp.5.000.000,00 e) Rp.5.000.000,00 – Rp.20.000.000,00 f) Lebih dari Rp.20.000.000,00 g) Tidak berpenghasilan 7. Ibu Berkebutuhan Khusus (jika ya sebutkan) : 8. No. Hp Ibu : 9. Email Ibu :