FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANAK JUARA ACEH

Pas Foto
3x4

DATA PENGAJUAN

DIISI OLEH PETUGAS A. DIISI OLEH KELUARGA

1 WILAYAH BINAAN : IJF Aceh 1 No Kartu Keluarga
2 ID AJIS : 2 Asnaf :
3 DONATUR : 3 Status Orang Tua :
4 ID DONATUR : 4 Agama :
5 AKTIF PER : 5 No Hp :
6 FUNDING : 6 Atas Nama :

B. DATA ANAK
1 NIK Anak Juara : 1 Alamat Rumah
2 Nama Lengkap : 2
* Jalan :
3 Nama Panggilan : 3
4 Tempat Lahir 4 * Provinsi
5 Tgl/bln/Thn : 5 * Kabupaten/Kota :
6 Jenis Kelamin : 6 * Kecamatan :
7 Anak ke : dari 7 * Desa :
8 Prestasi Anak : 8 Nilai Raport Terakhir :
9 Transpotsi ke sekolah : 9 Mata Pelajaran Favorit :
Jarak dari Rumah Ke
10 Hobi Anak : 10 :
Sekolah

C. PENDIDIKAN
Jenjang Pendidikan :
Kelas : Alamat Sekolah :
Nama Sekolah :

E. DATA ORANG TUA

Nama Ayah : Nama Ibu :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
* Jalan : * Jalan :
* Provinsi : * Provinsi :
* Kabupaten/Kota : * Kabupaten/Kota :
* Kecamatan : * Desa :
* Desa : Pekerjaan Ibu :
Pekerjaan Ayah : Penghasilan Ibu : Rp.
Penghasilan Ayah : Rp.

F. DATA WALI
Nama Wali : Tgl/bln/Thn Meninggal
:
Alamat Rumah Wali : ayah
* Jalan : Lama ayah meninggal :
* Provinsi : Meninggal Karena :
* Kabupaten/Kota :
Tgl/bln/Thn Meninggal Ibu :
* Desa/Kelurahan :
Pekerjaan Wali : Lama ibu meninggal :
Penghasilan Wali : Rp. Meninggal Karena :
Hubungan dengan anak :

D.4 Kemampuan Bacaan Alqur'an (Silahkan Di ceklist)

1 Alqur'an Tartil 4 Iqro 1 6 Iqro 3 8 Iqro 5
2 Alqur'an Lancar 5 Iqro 2 7 Iqro 4 9 Iqro 6
3 Alqur'an Belum Lancar
 PENJAJAKAN KONDISI AWAL CALON PENERIMA BEASISWA
D.2 Hafalan Alqur'an (Silahkan Di ceklist) D.3 Hafalan Do'a Sehari-hari D.4 Hafalan Doa Shalat
78 An-Naba 97 Al-Qadr 1 Kebaikan dunia dana akhirat 1 Doa Sbelum dan sesudah wudhu
79 An-Nazi’at 98 Al-Bayyinah 2 untuk orang tua 2 Iftitah
80 'Abasa 99 Az-Zalzalah 3 akan tidur 3 Alfatihah
81 At-Takwir 100 Al-'Adiyat 4 bangun tidur 4 Ruku'
82 Al-Infitar 101 Al-Qari'ah 5 Masuk Rumah 5 I'tidal
83 Al-Muthaffifin 102 At-Takasur 6 Keluar Rumah 6 sujud
84 Al-Insyiqaq 103 Al-'Asr 7 Akan Makan 7 duduk diantara dua sujud
85 Al-Buruj 104 Al-Humazah 8 Selsai Makan 8 Tashyahud Awal
86 At-Tariq 105 Al-Fil 9 Selesai Adzan 9 Shalawad Nabi
87 Al-A’la 106 Quraisy 10 Masuk Toilet 10 Istiadzah dan salam
88 Al-Gasyiyah 107 Al-Ma’un 11 Keluar Toilet 11 Dzikir Sesudah Shalat
89 Al-Fajr 108 Al-Kausar 12 Masuk Masjid 12 Doa Selesai Dhuha
90 Al-Balad 109 Al-Kafirun 13 Keluar Masjid 13 Doa Qunut
91 Asy-Syams 110 An-Nasr 14 Meminta Ilmu 14 Doa Setelah Membaca Al-Qur'an
92 Al-Lail 111 Al-Lahab 15 Akhir Majelis 15 Doa Shalat Jenazah
93 Ad-Duha 112 Al-Ikhlas 16 Doa Memakai Pakaian 16
94 Asy-Syarh 113 Al-Falaq 17 Doa Bercermin 17
95 At-Tin 114 An-Nas 18 Doa Melepas Pakaian 18
96 Al-'Alaq 76 Almulk 19 Doa Naik Kendaraan Darat 19

G BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA (Silahkan di Ceklist V) PERSYARATAN YANG WAJIB

DILENGKAPI
V
No Sumber V Tahun s/d Tahun
Pemerintah Aceh (Setiap FC KK (yang nama anak
1 Tahun) 1 tertera didalamnya)
2 Baitul Maal 2 FC KTP Wali
Kartu Indonesia Pintar
3 (KIP) 3 FC Raport Terakhir
Surat Keterangan Tidak
4 Qatar Charity 4 Mampu
Past Foto 3x4 sebanyak 1
5 Islamic Relief 5 Lembar
6 PKPU 6 Akte Kelahiran 1 Lembar
7 Rumah Yatim
8 Small Kindness
9 Indah Logistik
10 Muslin Aid

Diisi Oleh Petugas

Data Ini Masuk ke Lembaga Tanggal : ..............................................., 2022 ..........................,.................................,2022
Diterima Oleh : ......................................................

Note SpM :
............................................................................................................................... (..................................................................)
............................................................................................................................... Pengaju
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................