Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990 Lampiran 10 PMA No.

2 Tahun 1990
- Pasal 8 ayat (1) huruf c - - Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N4 Model N4
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKA MAJU KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKA MAJU
KECAMATAN : MAJU TERUS KECAMATAN : MAJU TERUS
KABUPATEN / KOTA : GRESIK KABUPATEN / KOTA : GRESIK

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 475/......../413.321.02/2018 Nomor : 475/......../413.321.02/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan Alias : I. 1. Nama lengkap dan Alias :
2. Tempat dan tanggal lahir : 2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara : 3. Warga Negara :
4. Agama : 4. Agama :
5. Pekerjaan : 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : 6. Tempat tinggal :

II. 1. Nama lengkap dan Alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan Alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal
: II. 1. Nama lengkap dan Alias :
: 2. Tempat dan tanggal lahir :
: 3. Warga Negara :
: 4. Agama :
: 5. Pekerjaan :
: 6. Tempat tinggal :
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
: 1. Nama lengkap dan Alias :
: 2. Tempat dan tanggal lahir :
: 3. Warga Negara :
: 4. Jenis kelamin :
: 5. Agama :
: 6. Pekerjaan :
: 7. Tempat tinggal :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya dipergunakan seperlunya
Gresik, .............................2018 Gresik, .............................2018
Kepala Desa Kepala Desa