LEMBAR ISIAN PTK BARU

(Data PTK yang belum pernah masuk dalam Aplikasi Dapodik)

1. NAMA LENGKAP : .................................................................

2. JENIS KELAMIN : .................................................................
3. TEMPAT LAHIR : .................................................................
4. TANGGAL LAHIR : .................................................................
5. NIK : .................................................................
6. NUPTK : .................................................................
7. AGAMA : .................................................................
8. NAMA IBU KANDUNG : .................................................................
9. STATUS PERKAWINAN*) : Belum / Kawin / Janda / Duda
10. ALAMAT
DUSUN RT/RW : .................................................................
DESA/KELURAHAN : .................................................................
KECAMATAN : .................................................................
KABUPATEN : .................................................................
PROVINSI : .................................................................
11. KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN *) : PNS/PNS diperbantukan/PNS
Depag/GTY/PTY/GTT/Guru Honor
Sekolah/Tenaga Honor Sekolah
JENIS PTK*) : GURU KELAS/GURU MAPEL/GURU
BK/LAINNYA ........................................
LEMBAGA PENGANGKAT*) : PEM PUSAT/PROVINSI/KABUPATEN/KETUA
YAYASAN/KEPALA SEKOLAH/KOMITE
SEKOLAH
SUMBER GAJI : APBN/APBD PROV/APBD
KAB/YAYASAN/SEKOLAH
12. PENUGASAN
NAMA SEKOLAH : .................................................................
SEKOLAH INDUK : YA/TIDAK
NOMOR SURAT TUGAS : .................................................................
TGL SURAT TUGAS : .................................................................
TMT SURAT TUGAS : .................................................................

*) coret yang tidak perlu

Mengetahui ..........................., ..........................

Kepala Sekolah PTK

................................................ ..................................................
NIP. .........................................