Divisi HRD Recruitment

Human Resources & Development

photo

FORMULIR DATA PELAMAR

A. IDENTITAS PRIBADI (ISI DENGAN HURUF BESAR)
Nama Lengkap Nama Panggilan
ERLINA PUSPITASARI ERLINA
Tempat / Tanggal Lahir tanggal lahir (Bulan / Tanggal / Tahun)

PONOROGO, 17-09-2002
Jenis Kelamin (L/P)
P
Alamat Dalam Kota ( )
-
Golongan Darah Tinggi Badan (cm)

158 cm
Berat Badan (Kg)

40 Kg
Status Pernikahan

Kawin / Tidak Kawin

Desa : CEPOKO
Kecamatan :
NGRAYUN
Kota :
PONOROGO
PONOROGO RT
01 RW
01 Kode Pos 63464 Tlp. Rumah : 083845792129
Alamat sesuai kartu identitas
Desa :
CEPOKO
Kecamatan :
NGRAYUN
Kota :
PONOROGO
PONOROGO RT 01 RW 01 Kode Pos 63464 Tlp. Rumah : 083845792129
Handphone (HP) HP Alternatif

083845792129
Email

Agama

ISLAM
B. NOMOR IDENTITAS (ISI DENGAN HURUF CETAK) lampirkan fotokopi kartu identitas
No KTP

3502025709020001
No SIM
-
No NPWP No BPJS

C. Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak diisi 2 orang

NO NAMA ALAMAT HUBUNGAN TELP / HP

1
DEWI ANJARWATI NGRAYUN-PONOROGO KAKAK 085230191757
2
ITRA ISTIANI BADEGAN-PONOROGO KAKAK 087820167263
D. Susunan Keluarga termasuk pelamar
HUBUNGAN PENDIDIKAN
NO NAMA L/P Tempat/Tgl Lahir PEKERJAAN
KELUARGA TERAKHIR

1 AYAH
WIYOTO L Ponorogo, 6-04-1960 SD PETANI
2 IBU
SUDASRI P Ponorogo, 30-06-1967 SD PETANI
3 SAUDARA 1
ITRA P Ponorogo,1-06-1992 SMA WIRASWASTA
4 SAUDARA 2
DEWI P Ponorogo ,22-12-1999 SMA WIRASWASTA
5 SAUDARA 3

6 SAUDARA 4

7 SAUDARA 5

8 SAUDARA 6

1 ISTRI/SUAMI

2 ANAK 1

3 ANAK 2

4 ANAK 3

5 ANAK 4
 halaman 2 dari 4

E. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL lampirkan ijazah terakhir
NO TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT Th. Masuk Th. Keluar KET

1 SD SDN 1 CEPOKO CEPOKO 2009 2015 LULUS

2 SLTP SMPN 3 NGRAYUN CEPOKO 2015 2018 LULUS
3 SMU SMAN 1 BADEGAN MIPA BADEGAN 2019 2021 LULUS
4 S1

Sebutkan karya ilmiah yang pernah anda buat (skripsi, artikel, karya tulis,dll)

2. KURSUS / PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

TEMPAT LAMA
NO NAMA KURSUS / TRAINING LEMBAGA TAHUN DIBIAYAI OLEH
/KOTA KURSUS

1
MULTIMEDIA SEKOLAH Ponorogo 1 Th 2020 Sekolah
2
TARI SEKOLAH Ponorogo 1 Th 2019 Sekolah
3 PMR SEKOLAH Ponorogo 2 Th 2019-2020 Sekolah
F. PENGUASAAN BAHASA ASING isi dengan: BAIK, CUKUP, KURANG
NO BAHASA BICARA MENDENGAR MEMBACA MENULIS

1
BAHASA INGGRIS BAIK BAIK BAIK BAIK
2

G. KEAHLIAN (TEKNIS, SENI, ATAU OLAHRAGA)

TINGKAT
NO KEAHLIAN TEMPAT PRESTASI
PENGUASAAN

1 SENI
2

H. AKTIFITAS SOSIAL
NO TAHUN NAMA ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN TEMPAT

1
2019 PMR KESEHATAN SEKRETARIS SEKOLAH
2

I. HOBI DAN KEGIATAN WAKTU LUANG

MENULIS DAN MEMBACA

J. KEGIATAN MEMBACA
ALOKASI WAKTU TEMA BACAAN JUDUL MEDIA BACA (MAJALAH, BUKU, SURAT KABAR)

 Banyak AMERICAN HEART ASSOCIATION JURNAL

❑ Sedang PADA JURNAL CIRCULATION EDISI
 Sedikit NOVEMBER 2011
 halaman 3 dari 4
K. RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Perusahaan Alamat Telepon Jenis Usaha

1
Tgl Masuk Tgl Keluar Jabatan Awal Jabatan Akhir Alasan Berhenti Gaji terakhir Nama Atasan Langsung

Nama Perusahaan Alamat Telepon Jenis Usaha

2
Tgl Masuk Tgl Keluar Jabatan Awal Jabatan Akhir Alasan Berhenti Gaji terakhir Nama Atasan Langsung

Nama Perusahaan Alamat Telepon Jenis Usaha

3
Tgl Masuk Tgl Keluar Jabatan Awal Jabatan Akhir Alasan Berhenti Gaji terakhir Nama Atasan Langsung

Nama Perusahaan Alamat Telepon Jenis Usaha

4
Tgl Masuk Tgl Keluar Jabatan Awal Jabatan Akhir Alasan Berhenti Gaji terakhir Nama Atasan Langsung

L. Uraikan tanggung jawab anda pada jabatan anda yang terakhir

M. Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi anda pada pekerjaan terakhir

* Cantumkan Nama Anda pada Struktur Organisasi Tersebut

N. MINAT & KONSEP PRIBADI

Jenis pekerjaan yang anda minati isi kotak dengan nomor urutan prioritas max 5
PRODUCTION ADMIN

Production PPC/Warehouse Pattern Marketing Purchasing IT

Engineering QA ................. Accounting HRD .................

Maintenance TP Finance GA

Teks
Lingkungan kerja yang disenangi pilih salah satu dan berikan keterangan
Pabrik  Kantor  Lapangan  Lab  Lain-lain
Alasan :

O. REFERENSI / KENALAN SAUDARA DI PERUSAHAAN KAMI

NO NAMA BAGIAN JABATAN NO TELP HUBUNGAN
1
2
 halaman 4 dari 4
P. KUESIONER
PERTANYAAN PENJELASAN
KELUARGA
Apakah selama masa sekolah anda masih mendapat bantuan? Dari siapa? Apakah
bantuan itu masih anda dapatkan hingga saat ini? Mendapat bantuan dari KIP
Apakah anda mempunyai tanggungan selain anak, istri anda?
Saya belum berumah tangga
Pernahkah anda meninggalkan keluarga anda? Berapa lama? Untuk apa?
Pernah, 3 Tahun untuk sekolah di Kota
PENDIDIKAN
Apa yang menyebabkan anda memilih jurusan yang anda ambil pada saat
SMA/kuliah*?(*pendidikan terakhir ) Karena minat dan bakat
Siapa yang selama ini membiayai pendidikan anda
Beasiwa dan dari orang tua
MINAT DAN KONSEP PRIBADI
Apakah cita-cita hidup anda setelah lulus dari SMA/kuliah*?(* pendidikan
terakhir )
Rencana apa yang anda lakukan untuk mencapai cita-cita tersebut?
Bekerja
PEKERJAAN
Apa yang mendorong anda ingin bekerja?
berpenghasilan sendiri dan mandiri
Mengapa anda ingin bekerja di Perusahaan kami?
Saya melihat perusahaan ini membuka
Apakah yang anda ketahui tentang perusahaan kami?
lowongan, dan dengan kemampuan dan
keahlian yang saya punya, saya ingin ambil
peran dalam pembangunan dan
keseuksesan perusahaan ini
Berapa besar gaji yang anda inginkan dan tunjangan apa yang anda harapkan?
Disesuaikan dengan tanggung jawab saja
Bila diterima,Kapankah anda dapat mulai bekerja?
Secepatnya
KEPRIBADIAN
Tipe orang yang seperti apa yang paling anda senangi?
Tegas, disiplin dan bertanggung jawab
Tipe orang seperti apa yang anda tidak senangi?
Angkuh dan egois
Terhadap hal-hal apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?
Ketika terdapat konflik kepentingan pada
keputusan yang akan saya ambil.
Apa kelebihan anda?
Percaya diri dan senang belajar hal hal baru
Apa kekurangan anda?
Belum memiliki pengalaman,
Lain-lain karena baru lulus
PERTANYAAN Ya Tidak
Apakah anda pernah mengikuti psikotest sebelumnya?
Kapan? Dimana? untuk tujuan apa?
Ya pernah pada tahun 2019 di Gedung
Apakah anda pernah menderita sakit keras (minimal
Amartha untuk mengikuti tes masuk menjadi
menginap 5 hari) / kecelakaan berat/operasi? kapan? seperti anggota Pasukan Garuda
apa?
Apakah ada gangguan jasmani tetap/kerap yang menganggu
saudara?

Formulir ini diisi dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata ada hal-hal yang tidak sesuai, maka Perusahaan berhak membatalkan lamaran
ini/memutuskan hubungan kerja.

Bekasi