Data Pasien

ID. : 6444 NIK :

M. AGAM FAHREZA / BAYI NYONYA ANISA
No. Antrean : 0002 Nama Pasien :
RINJANI DELVI
Instalasi : Rawat Jalan Nama Ibu : ANISA
Poli/Ruangan : POLI GIZI No. eRM : 0000000000111807
Kamar/Bed : -/ No. RM Lama :
Tanggal Pelayanan : 08-09-2023 22:11:04 No. Dokumen RM :
Tanggal Mulai : 08-09-2023 22:50:47 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Selesai : 08-09-2023 23:06:44 Tempat/Tgl Lahir : SAMARINDA/ 25-07-2022
ID Pendaftaran : 6445 Umur : 1 Thn 1 Bln 20 Hr
Jl.Jakarta blok BO RT 073 RW 000 Kel LOA
Tanggal Pendaftaran : 08-09-2023 22:11:04 Alamat :
BAKUNG
Pemerintah Daerah Kota,
Asuransi : Catatan :
0003282913833
Perujuk : Catatan Perujuk :
14-09-2023 22:11:05 /
Dibuat pada / oleh :
Nina.loabakung
14-09-2023 23:06:54 /
Diubah pada / oleh :
Nina.loabakung

Alergi Pasien

Jenis Alergi Alergi

Obat

Makanan

Umum

Obat

Makanan

Umum

Obat

Makanan

Umum

Obat

Makanan

Umum

Obat

Makanan

Umum

Riwayat Pasien

Jenis Riwayat Nama Riwayat Tanggal

Riwayat Penyakit Sekarang tb kelenjar 02-08-2023

PENGKAJIAN AWAL

Anamnesa
ID Anamnesa : 6320 Tanggal : 08-09-2023 22:11:04
 Perawat / Bidan /
Dokter / Tenaga Medis : Yusrina Nurul Ilmi,A.Md.Kep :
Nutrisionist / Sanitarian
Keluhan Utama : BB anak menurun Keluhan Tambahan : ambil obat TB rutin
Lama Sakit : 0 tahun 2 bulan 0 hari Status :

Riwayat Psikologis, Biologis, Sosial, Ekonomi, Spiritual

Apakah menggunakan alat bantu saat beraktifitas :
Agama/Kepercayaan : ISLAM
Adakah Kendala Komunikasi :
Adakah yang merawat dirumah :
Apakah membutuhkan bantuan orang lain saat beraktifitas :
Ekspresi dan Emosi :
Bahasa yang digunakan :
Pekerjaan :
Tinggal Dengan :
Sosial ekonomi :
Jaminan : Pemerintah Daerah Kota
Gangguan jiwa dimasa lalu :
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Status ekonomi :
Hubungan dengan keluarga :

Periksa Fisik
ID Periksa Fisik : 6320
Kesadaran : COMPOS MENTIS Saturasi (Sp02) : 100%
Sistole : 90 mm Suhu : 36 °C
Diastole : 60 Hg Detak Jantung : REGULAR

MAP : 70 mmHg Status :

Tinggi Badan : 72 Cm Triage : Tidak Gawat Darurat

didampingi orang
Berat Badan : 7.8 Kg Aktifitas Fisik :
tua
Lingkar Perut : 46 Cm Mobilisasi :
IMT : 15.05 Toileting :
Hasil IMT : KURANG Makan/Minum :
Detak Nadi : 87 /menit Mandi :
Nafas : 20 /menit Berpakaian :

Assesmen Nyeri
Apakah pasien merasakan nyeri? :
Pencetus :
Kualitas :
Lokasi :
Skala Nyeri : 0 Tidak Nyeri

Waktu :

Assesmen Resiko Jatuh (Get Up and Go)

Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/tumbang) ?
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat duduk?
Hasil Kegiatan: Tidak Beresiko

Lainnya
Edukasi : diet gizi seimbang bagi anak Merokok : Tidak
Terapi : Konsumsi Alkohol : Tidak
Rencana
Observasi
Biopsikososial
Askep
Tindakan Keperawatan
Data Pemeriksaan Fisik
Detail Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Pemeriksaan Kulit
Pemeriksaan Kuku
Pemeriksaan Kepala
Pemeriksaan Wajah
Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan Telinga
Pemeriksaan Hidung dan Sinus
Pemeriksaan Mulut dan Bibir
Pemeriksaan Leher
Pemeriksaan Dada dan Punggung
Pemeriksaan Kardiovaskuler
Pemeriksaan Dada dan Aksila
Pemeriksaan Abdomen (Perut)
: konsul gizi Kurang Sayur/Buah : Ya
:
:
: Keterangan :
:
Keterangan
Inspeksi : Normal : kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis
Palpasi : Normal : lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema
Inspeksi : Normal : bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger),
tidak ikterik/sianosis
Palpasi : Normal : aliran darah kuku akan kembali < 3 detik
Inspeksi : Normal : simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan
gizi(rambut jagung dan kering)
Palpasi : Normal : tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh
Inspeksi : Normal : warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan dan edema
Inspeksi : Normal : simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan
sclera berwarna putih
Inspeksi : Normal : bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan
kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar
Palpasi : Normal : tidak ada nyeri tekan
Inspeksi : Normal : simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi
Palpasi dan Perkusi : Normal : tidak ada bengkak dan nyeri tekan
Inspeksi dan Palpasi Struktur Luar : Normal : warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak
ada lesi dan stomatitis
Inspeksi dan Palpasi Strukur Dalam : Normal : gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi
berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink,
langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi
Inspeksi Leher : benjolan limfe mengecil
Inspeksi dan Auskultasi Arteri Karotis : Normal : arteri karotis terdengar
Inspeksi dan Palpasi Kelenjer Tiroid : Normal : tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada
nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri
Auskultasi (Bising Pembuluh Darah) : Normal
Inspeksi : Normal : simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi : Normal : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan,
ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas
Perkusi : Normal : resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara =
pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng
deng”), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup
Auskultasi : Normal : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal
Inspeksi : Normal : denyutan aorta teraba
Palpasi : Normal : denyutan aorta teraba
Perkusi : Normal : batas jantung, tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna,
pada RIC 4,5,dan 8
Auskultasi : Normal : terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada
bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)
Inspeksi Dada : Normal
Palpasi Dada : Normal
Inspeksi dan Palpasi Aksila : Normal
Inspeksi : Normal : simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat
ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus
 Pemeriksaan Keterangan
Auskultasi : Normal : suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri
renalis, arteri iliaka dan aorta
Perkusi Semua Kuadran : Normal
Perkusi Hepar : Normal
Perkusi Limfa : Normal
Perkusi Ginjal : Normal
Palpasi Semua Kuadran : Normal : tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa dan penumpukan cairan

Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif,
Pemeriksaan Ekstermitas kekuatan otot penuh
Atas(Bahu, Siku, Tangan) Palpasi : Normal : teraba jelas
Tes Reflex : Normal : reflek bisep dan trisep positif

Inspeksi Struktur Muskuloskletal : Normal : simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif,
Pemeriksaan Ekstermitas Bawah
kekuatan otot penuh
(Panggul, Lutut, Pergelangan Kaki
Palpasi : Normal : teraba jelas
dan Telapak Kaki)
Tes Reflex : Normal : reflex patella dan archiles positif

Inspeksi dan Palpasi Penis : Normal : integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan,
tidak ada pengeluaran pus atau darah
Pemeriksaan Genitalia Pria Inspeksi dan Palpasi Skrotum : Normal
Pemeriksaan Anus dan Rectum : Normal : tidak ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/
polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan

Data Kelainan
Bagian Tubuh Keterangan

Data Diagnosa

ID Diagnosa : 7452 ICD-X : A15

Respiratory tuberculosis, bacteriologically and
Tanggal : 08-09-2023 22:52:49 Diagnosa :
histologically confirmed
Yusrina Nurul
Dokter / Tenaga Medis : Jenis : PRIMER
Ilmi,A.Md.Kep
Perawat / Bidan /
: Kasus : BARU
Nutrisionist / Sanitarian
Status :

Data Periksa Gizi

Antropometri
ID Periksa Gizi : 99 Tanggal : 08-09-2023 22:52:25
Yusrina Nurul Perawat / Bidan /
Dokter / Tenaga Medis : :
Ilmi,A.Md.Kep Nutrisionist / Sanitarian
Keluhan Utama : BB anak menurun Sistole : 90 mm
Umur Bulan : 13 Bulan Diastole : 60 Hg
Berat Badan : 7.8 Kg Nafas : 7.8 /menit
BERAT BADAN
BB/U : Detak Nadi : 87
KURANG
N/T : LiLA : Cm
Tinggi Badan : 72 Cm KEK :
Lingkar Pinggang : - Cm BB Lahir : - Kg
TB/U : PENDEK TB Lahir : - Cm
BB/TB : GIZI BAIK IMD :
IMT : 15.05 Asi Eksklusif :
Hasil IMT
Keterangan Lain
Riwayat Pengobatan
Aktivitas Fisik
Gejala Gizi Buruk
Konsumsi Alkohol
Biokimia
Pemeriksaan Klinis/Fisik
Riwayat Dietary
Riwayat Personal
: Vitamin A :
: Konseling :
: PMT : Tidak
: Obat Cacing : Tidak
: Merokok :
: Kurang Sayur/Buah :
:
TD= 90/60mmHg, Rr= 20x/mnt, N= 87x/mnt, terlihat
:
kurus
makanan pokok 1-2x/hr @1ctg, prot hewani 1-2x/hr
: @1 ptg sdg, prot nabati 2-3x/minggu, jarang makan
sayur dan buah, sufor 120 ml 2x/hr
: anak sering sakit

Data Diagnosa Gizi

No Kode Nama Diagnosa

1 NI.5.1 Peningkatan kebutuhan gizi

2 NI.1.4 Asupan energi tidak adekuat

Data Intervensi Gizi

No Kode Nama Diet Implementasi

1 18 Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP)

Lainnya

Tujuan meningkatkan status gizi pasien agar mencapai bb normal

Data Analisis Makanan

No Nama Pangan Waktu Jumlah (gram)

1 Susu bubuk Pagi 30

2 Nasi tim Siang 60

3 Telur ayam, dadar, masakan Siang 60

4 Susu bubuk Malam 30

5 Pisang ambon, segar (Banana, fresh) Malam 30

Komposisi Gizi Pangan

Susu bubuk
Waktu : Pagi
Jumlah : 30 gr
Air : 1.05 | Energi : 153.9 | Protein : 7.38 | Lemak : 9 | Karbohidrat : 10.86 | Serat : 0 | Abu : 1.71 | Kalsium : 271.2 | Fosfor : 208.2 |
Besi : 0.18 | Natrium : 114 | Kalium : 0.4 | Tembaga : 0.01 | Seng : 1.23 | Retinol : 142.8 | Beta Karoten : 35.4 | Karoten Total : 0 |
Thiamin : 0.09 | Riboflavin : 0.42 | Niasin : 0.48 | Vitamin C : 1.8 |

Nasi tim
Waktu : Siang
Jumlah : 60 gr
Air : 42.6 | Energi : 72 | Protein : 1.44 | Lemak : 0.24 | Karbohidrat : 15.6 | Serat : 0.3 | Abu : 0.12 | Kalsium : 1.8 | Fosfor : 4.2 |
Besi : 0.24 | Natrium : 0 | Kalium : 14.34 | Tembaga : 0.06 | Seng : 0.24 | Retinol : 0 | Beta Karoten : 0 | Karoten Total : 0 | Thiamin
: 0.06 | Riboflavin : 0 | Niasin : 0.84 | Vitamin C : 0 |

Telur ayam, dadar, masakan

Waktu : Siang
Jumlah : 60 gr
Air : 37.14 | Energi : 150.6 | Protein : 9.78 | Lemak : 11.64 | Karbohidrat : 0.84 | Serat : 0 | Abu : 0.6 | Kalsium : 37.2 | Fosfor : 150 |
Besi : 1.5 | Natrium : 0 | Kalium : 0 | Tembaga : 0 | Seng : 0 | Retinol : 21.6 | Beta Karoten : 0 | Karoten Total : 132.6 | Thiamin :
0.13 | Riboflavin : 0 | Niasin : 0 | Vitamin C : 0 |

Susu bubuk
Waktu : Malam
Jumlah : 30 gr
Air : 1.05 | Energi : 153.9 | Protein : 7.38 | Lemak : 9 | Karbohidrat : 10.86 | Serat : 0 | Abu : 1.71 | Kalsium : 271.2 | Fosfor : 208.2 |
Besi : 0.18 | Natrium : 114 | Kalium : 0.4 | Tembaga : 0.01 | Seng : 1.23 | Retinol : 142.8 | Beta Karoten : 35.4 | Karoten Total : 0 |
Thiamin : 0.09 | Riboflavin : 0.42 | Niasin : 0.48 | Vitamin C : 1.8 |

Pisang ambon, segar (Banana, fresh)

Waktu : Malam
Jumlah : 30 gr
Air : 21.87 | Energi : 32.4 | Protein : 0.3 | Lemak : 0.24 | Karbohidrat : 7.29 | Serat : 0.57 | Abu : 0.3 | Kalsium : 6 | Fosfor : 9 | Besi :
0.06 | Natrium : 3 | Kalium : 0 | Tembaga : 0.06 | Seng : 0.06 | Retinol : 0 | Beta Karoten : 11.1 | Karoten Total : 0 | Thiamin : 0.01 |
Riboflavin : 0.03 | Niasin : 0.03 | Vitamin C : 2.7 |

Total Komposisi Gizi Pangan

Air (Water) gr Energi (Energy) Kal Protein (Protein) gr

Lemak (Fat) gr Karbohidrat gr Serat gr

Abu gr Kalsium mg Fosfor mg

Besi mg Natrium mg Kalium mg

Tembaga mg Seng mg Retinol mg

Beta Karoten mcg Karoten Total mg Thiamin mg

Riboflavin mg Niasin mg Vitamin C mg

Data Edukasi Gizi

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Tgl/Waktu Materi Edukasi Keluarga
Pasien Ahli Gizi
Pasien

Tempat : poli gizi

Waktu : 08-09-2023 10:03:23
08-09-2023 Media : leaflet dan lembar balik
10:03:23 Topik : diet tktp dan penyakit tb
Tujuan Edukasi : meningkatkan status gizi pasien agar mencapai bb normal
Materi : pmba

Data Monitoring dan Evaluasi

Monev