RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY. W DENGAN POST CURET

DI POLI OBGYN RSUD MARDI WALUYO BLITAR

Disusun Oleh:

Galang Rahmana Randi

NIM. 2112060

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES PATRIA HUSADA BLITAR

2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN RESUME PASIEN POLI OBGYN

Telah disetujui Laporan Resume

Di Klinik Rawat Jalan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar

NAMA : Galang Rahmana Randi

NIM : 2112060
Hari :
Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik, Pembimbing Institusi,

Enik Ekowati, S.ST.Keb. Anita Rahmawati, M.Kep

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS (GINEKOLOGI)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PATRIA HUSADA BLITAR

Informasi didapat dari :  Pasien  Keluarga, hubungan  Orang lain

Tanggal/jam
No.reg/RM : 759676
MRS : 19/1/2024 jam 09.30 WIB
Pengkajian : Rawat jalan
Nama : Ny. W Diagnosis medis : 19/1/2024 jam 09.30 WIB
Umur : 23 Tahun Asal masuk : Post Curet
Suku : Jawa  UGD  URJ  OK
Agama : Islam  ICU
Pendidikan : SMK Cara tiba di :  Lainnya………...
Pekerjaan : IRT ruangan  Jalan sendiri
 Kursi roda
 Kereta dorong
 Lainnya………
Keluhan utama : Nyeri di perut, nyeri hilang timbul, nyeri seperti disayat, skala nyeri 4
Penyakit yang pernah diderita : -
Penyakit yang pernah diderita keluarga : -
Riwayat sakit dan kesehatan

Riwayat Alergi : -
Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping): -
Riwayat Menstruasi:
Menarche usia : 13 Tahun
Banyaknya :
Dismenorea : -
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
 Hamil ke- & Usia Jenis Penolong Penyulit BB/PB Usia Anak pengalaman & masalah
masalah selama Kehamilan Persalinan lahir/JK saat ini menyusui
hamil

Hamil ke-1 2 minggu Dokter - - - -

masalah
hamil:Abortu
Genogram

s incomplit

Pemeriksaan Fisik Head to toe

Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 102x/mnt Suhu badan :36,2°C
RR : 20x/mnt
Lain-lain : CRT : < 2 detik Akral : hangat
Rambut : Memakai jilbab (tidak terkaji)
Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor Anisokor ukuran : 3.mm
Refleks cahaya (ka/ki) : Tidak terkaji
Diameter (ka/ki) : Tidak terkaji
Sklera/Konjungtiva : Tidak anemis
Penglihatan :  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa kontak
Pendengaran (Telinga) :  Bersih  Kotor ka / ki  Tinitus ka / ki  otitis media ka / ki
Gangguan Pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan : ……………………………………
Kepala dan Leher

Penciuman (Hidung) :  Tidak bermasalah  Tersumbat  Sekret  Epistaksis

Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan : …………………………………….
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan : ……………………………………
Mulut : Mukosa bibir : lembab Lidah : bersih Gigi : bersih
Higiene : Baik
Nyeri telan : Tidak ada
Cloasma : Tidak ada
Pembesaran Kelenjar
Tyroid :  Ya  Tidak
Distensi Vena Jugularis :  Ya  Tidak
Lain-lain :

Masalah : -
 Irama jantung : Tidak terkaji
Bunyi jantung : Tidak terkaji
Nyeri dada :  Ya  Tidak
Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur
Jenis :  Dispnea  Kusmaul  Cheyne stokes
 Lain-lain : ……………….
Dada (Thorax)

Suara nafas : Tidak terkaji

Sesak nafas :  Ya  Tidak
Payudara :  Simetris  Asimetris
Konsistensi : Tidak terkaji
Aerola : Tidak terkaji
Papilla : Tidak terkaji
Nyeri : Tidak terkaji
Lain-lain :

Masalah : -
Pembesaran :  Ya  Tidak Benjolan :  Ya  Tidak
Asites :  Ya  Tidak
Nyeri Tekan :  Ya  Tidak
Abdomen

Bising Usus : Tidak terkaji

Lain-lain : Terdapat luka bekas operasi di perut

Masalah : Nyeri abdomen

Miksi : Tidak ada keluhan, sehari 3x

Defekasi : Tidak ada keluhan, sehari 1x
Genetalia

Lain-lain :

Masalah : -

Kemampuan :  Bebas  Terbatas Ket:

pergerakan
Kekuatan otot : Tidak ada masalah, pasien mobilisasi jalan
Tangan dan kaki

Refleks :  patella ( )  Biseps ( )  Triseps ( )

 Babinsky ( )  Brudzinsky ( )  Kernig ( )
Edema : Tidak ada edema
varises : Tidak ada varises
Lain-lain

Masalah:
Orang yang paling dekat: ibu dan suami
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: tidak dikaji

Konsep Diri: ingin nyeri diperut lekas membaik

 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Tidak dilakukan
pemeriksaan
OobatPemeriksaan Penunjang dan Terapi

laboratorium

Terapi/tindakan medis :
- Asam mefenamat 3x1 tablet

Blitar, 19/1/2024

(Galang rahmana Randi)

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut

1 Nyeri di perut, nyeri hilang
timbul, nyeri seperti disayat,
skala nyeri 4
DO:
 Pasien tampak meringis
 Nadi 102x/mnt
 Bersikap protektif (memegangi
perut yang sakit)
Pelepasan mediator kimia
(bradikinin, histamin,
prostaglandin)
Merangsang saraf sensorik
tranduksi modulasi

cortek serebri

Nyeri
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Galang rahmana Randi Nama Klien : Ny. W

Ruang Praktek : Poli Obgyn Umur : 23 Tahun
Tgl Pengkajian : 19 Januari 2024 Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 769676

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

(D.007) Setelah tindakan Manajemen nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi, S:

1 Nyeri keperawatan selama 30 Observasi karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan nyeri
akut bd menit Tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, frekuensi, kualitas, intensitas perut bagian bawah
agen dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri berkurang, nyeri hilang
penceder  Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi respons timbul, nyeri seperti
a fisik dd disminorhoe, skala nyeri 3
 Sikap protektif menurun 2. Identifikasi skala nyeri nyeri non verbal
tampak 3. Identifikasi respons nyeri non 3. Mengajarkan teknik nafas O:
 Frekuensi nadi
meringis verbal dalam  Pasien tampak tenang
membaik
Terapeutik 4. Menjelaskan penyebab,  Nadi 92x/mnt
4. Berikan teknik non periode, dan pemicu nyeri  Sudah tidak memegangi area
farmakologis untuk mengurangi 5. Menganjurkan memonitor yang sakit
rasa nyeri (misalnya terapi nyeri secara mandiri A: Masalah teratasi sebagian
relaksasi nafas dalam) 6. Melepas IUD dan P:
Edukasi memberikan resep anti nyeri Edukasi tentang strategi meredakan
5. Jelaskan penyebab, periode, dari dokter nyeri
dan pemicu nyeri
6. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 7. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu