FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 12 Mei 2020 Jam : 09.00 WIB

Tanggal MRS : 12 Mei 2020 No. RM : 1234567
Ruang/Kelas : Kandungan Dx. Medis: Kanker Endometrium

Nama Ibu: Ny. I Nama Suami: Tn. H

Sakit danRiwayat Identitas

Umur: 36 tahun Umur: 39 tahun

Agama: Islam Agama: Islam
Pendidikan: Tamat SMA Pendidikan: Tamat SMA
Pekerjaan: IRT Pekerjaan: Swasta
Keluhan Utama:
Nyeri pada perut tembus ke pinggang
Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Tidak ada
Penyakit/operasi yang pernah diderita:
Riwayat Obstetri MenstruasiRiwayat

Menarche: usia 14 tahun Siklus: 30 hari

Banyaknya: 3 – 4 pembalut per hari Lama: 11 hari
HPHT: 23 agustus 2019 Dismenorhea: hari 10 - 14
Usia Kehamilan:- Taksiran Partus: -
Lain-lain: -
G....P.................
Usia Jenis
Hami Penolon Usia anak KB/ Jenis/
kehamila persalina Penyulit BB/PB
l ke- g saat ini Lama
n n
Genogram

36
leherKepalaiObservas

Keadaan umum: Pasien tampak gelisah, mengeluh nyeri pada perut tembus ke pinggang.
Pasien mengatakan ada bercak darah keluar dari kemaluannya. Pasien mengatakan setiap
menstruasi darah yang keluar cukup banyak dan masa menstruasi lebih dari 7 hari. Pasien
mengatakan cemas dengan rasa nyeri dan kondisi nya saat ini. Pasien mengungkapkan sulit
Rambut: Bersih
Mata: konjungtiva: tidak anemis; Sklera: tidak ikterik; Pupil: isokor
Hidung: Bersih ;
Mata: tidak ada masalah penglihatan
Dada

Jantung: Irama: reguler ; Nyeri dada: Tidak ada

Bunyi: normal
dan
(Thoraks

Nafas: Suara nafas: vesikuler

Batuk: tidak ada ; Sputum: tidak ada ; Nyeri: tidak ada
 (AbdomePerut
 Ginekologi:
Pembesaran: tidak ; benjolan: tidak , area
Ascites: tidak ada ; Peristaltik: 17 x / menit ; Nyeri tekan: tidak ada
Luka: tidak ada
Keputihan: tidak ada;
dan kakiTangan Genitalia

Perdarahan: ada bercak darah keluar dari kemaluan

Laserasi: Tidak ada
Miksi: Tidak ada masalah
Kemampuan pergerakan: terbatas karena nyeri; Kekuatan otot: tangan kiri 3, tangan kanan
4, kaki kiri 3, kaki kanan 3
Refleks: Patella +
Edema: Tidak ada ; Luka: Tidak ada
Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi Makan 2 kali sehari Makan 2 kali sehari
Eliminasi Tidak ada masalah buang air kecil Tidak ada masalah buang air
kecil
Istirahat/tidur 7 jam perhari 4-5 jam perhari
Aktivitas Tidak ada masalah Terganggu karena nyeri dan
Perubhan

lemah
Seksual 1 minggu 2 kali 21 minggu 1 kali
Kebersihan Diri Mandi 2 kali sehari Mandi 2 kali sehari
Koping Baik Baik
Ibadah Sholat 5 waktu Sholat 5 waktu
Konsep diri Bisa sehat dan bersama keluarga Khawatir dengan penyakit dan
ingin segera sembuh

*) coret yang tidakperlu

KesehatanPengetahuan dan

Kontrasepsi: Tidak ada

Merokok: Tidak ada
Obat-obatan/Jamu: Ada
Lain-lain: -

Masalah keperawatan: Tidak ada

Penunjang

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

dan TerapiPemeriksaan Perilaku

Hb: 11 gr/dL USG: Biopsi:

Tebal Endometrium Ca Endometrium
6 mm Stadium 2B

Terapi/ Tindakan medis:

- Rencana Operasi
- Kemoterapi
 Surabaya,, 12 Mei 2020
Ners,

(Yotide Aventus Irwindi)

FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Tidak pernah melahirkan, terpapar Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri pada perut mikroorganisme, genetik, meningkatnya
tembus ke pinggang. hormone estrogen
- Pasien mengungkapkan sulit
beraktivitas karena nyeri, lama Carsinoma Endometrium
nyeri terasa 10-15 menit seperti
ditusuk-tusuk, semakin nyeri jika Vaskularisasi menurun
bergerak atau beraktivitas, skala
nyeri 4. Jaringan endometrial menjadi nekrosis
DO:
- Pasien meringis Iritasi peritoneum
- Pasien gelisah
- Nadi: 110 x/mnt Nyeri akut
- RR: 22 x/mnt
DS: Tidak pernah melahirkan, terpapar Intoleransi
- Pasien mengeluh nyeri pada perut mikroorganisme, genetic, meningkatnya aktivitas
tembus ke pinggang. hormone estrogen
- Pasien mengungkapkan sulit
beraktivitas karena nyeri dan lemah Carsinoma Endometrium

DO: Vaskularisasi menurun

- Pasien terbaring lemah
- Kekuatan otot: tangan kiri 3, Jaringan endometrial menjadi nekrosis
tangan kanan 4, kaki kiri 3, kaki
kanan 3 Iritasi peritoneum
- Nadi: 110 x/mnt
- RR: 22 x/mnt Nyeri dan lemah
- Aktivitas pasien dibantu oleh
suami pasien Aktivitas terhambat

DS:
- Pasien mengeluh nyeri pada perut
tembus ke pinggang.
- Pasien mengatakan cemas dengan
rasa nyeri dan kondisi nya saat ini
Intoleransi aktivitas
Tidak pernah melahirkan, terpapar Ansietas
mikroorganisme, genetic, meningkatnya
hormone estrogen
Carsinoma Endometrium

DO: Vaskularisasi menurun

- Pasien gelisah
- Pasien tegang Jaringan endometrial menjadi nekrosis
- Pasien sering bertanya tentang
penyakitnya Iritasi peritoneum
- Nadi: 110 x/mnt
- RR: 22 x/mnt Nyeri
 Ansietas

DS: Tidak pernah melahirkan, terpapar Risiko

- Pasien mengatakan ada bercak
darah keluar dari kemaluannya
DO:
- Pasien terbaring lemah
- Mukosa mulut kering
- Terdapat darah keluar dari
kemaluan sebanyak 0,5 cc
- Nadi: 110 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- Hb: 11 gr/dL
mikroorganisme, genetic, meningkatnya perdarahan
hormone estrogen
Carsinoma Endometrium
Vaskularisasi menurun
Jaringan endometrial menjadi nekrosis
Iritasi peritoneum

Peradangan pada area peritonium

Risiko perdarahan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (neoplasma) yang

dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri pada perut tembus ke pinggang, pasien
mengungkapkan sulit beraktivitas karena nyeri, lama nyeri terasa 10-15 menit seperti
ditusuk-tusuk, semakin nyeri jika bergerak atau beraktivitas, skala nyeri 4, pasien meringis,
pasien gelisah, Nadi: 110 x/mnt, RR: 22 x/mnt.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan yang dibuktikan dengan pasien
mengeluh nyeri pada perut tembus ke pinggang, pasien mengungkapkan sulit beraktivitas
karena nyeri dan lemah, pasien terbaring lemah, kekuatan otot: tangan kiri 3, tangan kanan
4, kaki kiri 3, kaki kanan 4, Nadi: 110 x/mnt, RR: 22 x/mnt, aktivitas pasien dibantu oleh
suami pasien.
3. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan yang dibuktikan
dengan pasien mengatakan khawatir dengan rasa nyeri dan kondisinya saat ini, p asien
gelisah, pasien tegang, pasien sering bertanya tentang penyakitnya, Nadi: 110 x/mnt, RR:
22 x/mnt.
4. Risiko perdarahan berhubungan dengan proses keganasan (kanker) yang dibuktikan dengan
pasien megatakan ada bercak darah keluar dari kemaluannya, pasien terbaring lemah,
mukosa mulut kering, terdapat darah keluar dari kemaluan sebanyak 0,5 cc, Nadi: 110
x/mnt, RR: 22 x/mnt, Hb: 11 gr/dL.
 2.INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
12 Mei Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
2020 berhubungan keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen jam di harapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
pencedera menurun dengan krieria hasil: frekuensi, kualitas, kuantitas
- Pasien mengungkapkan nyeri.
fisiologis
nyeri berkurang 2. Identifikasi skala nyeri
(neoplasma) - Pasien tenang 3. Identifikasi respon nyeri
- Pasien rileks verbal dan nonverbal
- Tanda – tanda vital dalam 4. Ajarkan teknik relaksasi napas
batas normal dalam untuk mengurangi nyeri
5. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat
analgetik

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi (I.05178)

berhubungan keperawatan selama 2 x 24
dengan kelemahan jam di harapkan toleransi
aktivitas meningkat dengan
krieria hasil:
- Kekuatan otot meningkat
- Pasien dapat beraktivitas
secara mandiri
- Tanda – tanda vital dalam
batas normal
1.Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2.Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3.Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
4.Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
5.Anjurkan tirah baring
6.Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelemahan
7.Kolaborasi dengan ahli gizi
meningkatkan asupan
makanan

Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas (I.09314)

berhubungan keperawatan selama 1 x 6 jam 1.Monitor tanda ansietas (verbal
dengan diharapkan tingkat ansietas dan nonverbal)
kekhawatiran menurun dengan kriteria hasil: 2.Identifikasi kemampuan
- Pasien tampak tenang mengambil keputusan
mengalami
- Pasien kooperatif 3.Ciptakan susasana terpeutik
kegagalan - Tanda – tanda vital dalam untuk menumbuhkan
batas normal kepercayaan
4.Dengarkan dengan penuh
perhatian
5.Jelaskan prosedur termasuk
 sensasi yang mungkin dialami

Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan

berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 (I.02067)
proses keganasan jam diharapkan tingkat 1.Monitor tanda dan gejala
(kanker) perdarahan menurun dengan perdarahan
kriteria hasil: 2.Monitor tanda – tanda vital
- Kelembapan membran ortosatik
mukosa meningkat 3.Pertahankan bed rest selama
- Perdarahan vagina menurun perdarahan
- Tanda – tanda vital dalam 4.Jelaskan tanda dan gejala
batas normal perdarahan
5.Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
6.Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
7.Kolaborasi pemberian produk
darah jika perlu
J
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
JCBDJBCJXBCBX
II
Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
09.00 Nyeri akut 1.Mengobservasi TTV pasien: S: Pasien mengeluh nyeri Yotide
berhubungan TD: 140/90 mmHg, Nadi: 110 pada perut tembus ke Aventus
0
dengan agen x/mnt, Suhu: 37 C, RR: 22 pinggang, pasien Irwindi
pencedera x/mnt. mengungkapkan sulit
09.10 2.Mengdentifikasi lokasi, beraktivitas karena nyeri,
fisiologis
karakteristik, durasi, frekuensi lama nyeri terasa 10-15
(neoplasma) nyeri. Pasien mengeluh nyeri menit seperti ditusuk-
pada perut tembus ke tusuk, semakin nyeri jika
pinggang, pasien bergerak atau
mengungkapkan sulit beraktivitas, skala nyeri
beraktivitas karena nyeri, lama 4.
nyeri terasa 10-15 menit O: Pasien meringis, pasien
seperti ditusuk-tusuk, semakin gelisah, TD: 140/90
nyeri jika bergerak atau mmHg , Nadi: 110 x/mnt,
beraktivitas Suhu: 37 0C, RR: 22
09.15 3.Mengidentifikasi skala nyeri. x/mnt.
Pasien mengatakan skala nyeri A: Masalah nyeri akut belum
4. teratasi
09.25 4.Mengidentifikasi respon nyeri P: Lanjutkan intervensi
verbal dan nonverbal. Pasien keperawatan nomor 1,2,
meringis. 3, 4, 5, 6.
09.40 5.Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam. Pasien
mengatakan nyeri masih
 dirasakan.
09.55 6.Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri.
Pasien tampak gelisah.
10.00 7.Memberikan pasien injeksi
metamizole 2 ml iv bolus
pelan – pelan.
10.06 Intoleransi 1.Mengidentifikasi gangguan
aktivitas fungsi tubuh yang
berhubungan mengakibatkan kelelahan.
dengan Pasien mengeluh nyeri pada
perut tembus ke pinggang
kelemahan
10.10 2.Memonitor kelelahan fisik dan
emosional. Pasien
mengungkapkan sulit
beraktivitas karena nyeri dan
lemah
10.20 3.Memberikan lingkungan yang
nyaman bagi pasien dengan
suhu dan pencahayaan yang
cukup.
10.25 4.Memberikan distraksi bagi
pasien (mendengarkan musik).
Pasien terbaring lemah,
aktivitas dibantu oleh suami
pasien.
10.35 5.Menganjurkan tirah baring
bagi pasien. Kekuatan otot:
tangan kiri 3, tangan kanan 4,
kaki kiri 3, kaki kanan 3
10.48 6.Mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelemahan
11.00 7.Berkolaborasi dengan ahli gizi
meningkatkan asupan
makanan. Pasien mendapatkan
makanan tambahan tinggi
protein dan tinggi zat besi.
11.40 Ansietas 1. Memonitor tanda ansietas
berhubungan (verbal dan nonverbal). Pasien
dengan mengatakan cemas dengan
kekhawatiran rasa nyeri dan kondisi nya saat
mengalami ini. Pasien sering bertanya
tentang penyakitnya. Nadi:
kegagalan
110 x/mnt, RR: 22 x/mnt
11.45 2. Mengidentifikasi kemampuan
pasien mengambil keputusan.
Pasien tampak tegang dan
gelisah
11.55 3. Menciptakan susasana
terpeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan dengan
menerapkan BHSP dan
mendengarkan dengan penuh
S: Pasien mengeluh nyeri Yotide
pada perut tembus ke Aventus
pinggang. Pasien Irwindi
mengungkapkan sulit
beraktivitas karena nyeri
dan lemah
O: Pasien terbaring lemah,
Kekuatan otot: tangan kiri
3, tangan kanan 4, kaki
kiri 3, kaki kanan 3, TD:
140/90 mmHg, Nadi: 110
x/mnt, Suhu: 37 0C, RR:
22 x/mnt, Aktivitas pasien
dibantu oleh suami pasien
A: Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
keperawatan nomor 1, 2,
3, 4, 5, 6.
S: Pasien mengatakan Yotide
cemas dengan rasa nyeri Aventus
dan kondisi nya saat ini. Irwindi
O: Pasien gelisah, pasien
tegang, pasien sering
bertanya tentang
penyakitnya, , Nadi:
110 x/mnt, RR: 22
x/mnt
A: Masalah ansietas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
keperawatan nomor 1,
2, 3, 4, 5.
 perhatian
12.00 4. Menjelaskan prosedur
termasuk sensasi yang
mungkin dialami, Pasien
mengatakan bersedia
diberikan tindakan medis agar
bisa segera sembuh.
12.08 Risiko 1.Memonitor tanda dan gejala S: Pasien mengatakan ada Yotide
perdarahan perdarahan. Pasien bercak darah keluar dari Aventus
berhubungan mengatakan ada bercak darah kemaluannya Irwindi
dengan proses keluar dari kemaluannya. O: Pasien terbaring
12.15 keganasan 2.Memonitor tanda – tanda vital lemah, mukosa mulut
(kanker) ortosatik. TD: 140/90 mmHg pasien tampak kering,
Hb: 11 gr/dL. Pasien terbaring TD: 140/90 mmHg, Hb:
lemah. 11 gr/dL.
12.30 3.Menganjurkan pasien A: Masalah risiko
mempertahankan bed rest perdarahan belum
selama perdarahan. Mukosa teratasi
mulut pasien tampak kering. P: Lanjutkan intervensi
12.35 4.Menjelaskan tanda dan gejala keperawatan nomor 1,
perdarahan kepada pasien. 2, 3, 4, 5.
12.40 5.Menganjurkan pasien segera
melapor jika terjadi
perdarahan. Pasien dan suami
mengungkapkan akan
memberitahukan kepada
perawat jika terjadi
perdarahan.