SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA

TASPEN BRIGHT LIFE & TASPEN SMART SAVE

Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Polis.

Nama Pemegang Polis (KTP) : Linda Rahayu Gender : Perempuan

NIK Pemegang Polis : 1602024809860002 Pekerjaan : PPPK
Tempat & tanggal lahir Pemegang Polis : Terate, 08 September 1986 Usia : 36 Tahun
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Desa Pulau Gemantung, Agama : Islam
Kec. Tanjung Lubuk
Kab. OKI
Nama Ibu Kandung : Alauyah No. HP : 081271559961
Total Penghasilan Rutin/bulan : Rp. 2.966.500 Email : kakiketeng@gmail.com
Total Penghasilan Non Rutin/bulan : No. NPWP : 75.367.119.7-312.000
Hubungan dengan Tertanggung : Diri sendiri Gender : Perempuan
Nama Tertanggung (KTP) : Pekerjaan : PPPK
NIK Tertanggung : 1602024809860002

Tempat dan tanggal lahir Tertanggung : Terate, 08 September 1986 Umur : 36 Tahun
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Desa Pulau Gemantung Agama : Islam
Kec. Tanjung Lubuk
Kab. OKI
Nama Ibu Kandung : Alauyah No. HP : 081271559961
Nama Produk : TBL & TSS Nama Pemilik : Linda Rahayu
Rekening
Premi TBL : Email : kakiketeng@gmail.com
Premi TSS : No. NPWP : 75.367.119.7-312.000
Total Premi : Rp. 230.000,- No. Rekening :
Periode Pembayaran : Bulanan Nama Bank : Sumsel Babel
Pembayaran Melalui : Debit Cabang : Kayuagung

Daftar Ahli Waris / Termaslahat:

No Nama Jenis Kelamin Hubungan dengan Tertanggung

1. Husin Abdul Mu’in Laki-laki Suami
2. Furqon Lukmanul Hakim Laki-laki Anak Kandung

PERTANYAAN TBL YA TID URAIAN*)

AK
1. Apakah Anda pernah atau sedang menderita, memiliki gejala,
melakukan konsultasi, melakukan investigasi, atau pernah dirawat atas
penyakit dibawah ini:
Penyakit jantung atau pembuluh darah, hipertensi, hepatitis, penyakit v
ginjal, penyakit menular seksual, thyroid, stroke, ministroke (TIA),
Kelumpuhan, epilepsi, kelainan sistem saraf atau otak, pertumbuhan
abnormal kista, tumor, kanker, penyakit pembuluh darah, limfe,
autoimmune, HIV/AIDS?
2. Apakah Anda memiliki Polis Asuransi Jiwa/Kecelakaan
Diri/Kesehatan/Penyakit Kritis/Disabilitas yang pernah ditolak, postpone, v
atau diterima dengan modifikasi premi atau apakah Anda pernah
mengajukan klaim ?
3. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan, direkomendasikan untuk
melakukan pemeriksaan, mengalami gejala, menjalani perawatan, atau
terdiagnosa positif Covid-19 ? v
Apakah Anda pernah atau sedang menjalani status kategori Kasus
Suspek, Kasus Konfirmasi, dan Kontak Erat dalam 14 (empat belas) hari
terakhir ?

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Jl. Letjen Suprapto No. 45 Blok B lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
Telp. +62 21 – 4205388 | Fax. +62 21 – 4205383
 SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA
TASPEN BRIGHT LIFE & TASPEN SMART SAVE
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Polis.

PERTANYAAN TSS YA TIDAK URAIAN*)

1. Apakah Anda pernah memiliki kebiasaan : v
a. Merokok lebih dari 20 batang per hari?
b. Minum Alkohol > 2 gelas per hari? v
c. Menggunakan Narkotika atau Obat Terlarang? v
2. Selama 3 (tiga) bulan terakhir apakah Anda pernah mengalami rawat v
inap lebih dari 1 (satu) hari?
3. Apakah Anda pernah/sedang terdiagnosis, menjalani rawat inap/rawat v
jalan, disarankan melakukan pengobatan : stroke, kelumpuhan,
serangan jantung, epilepsi, tumor/kanker, HIV, diabetes, TBC, paru-
paru, ginjal, hati, darah tinggi, atau penyakit lainnya?
4. Khusus Wanita v
a. Apakah Anda sedang hamil? Jika Ya, Berapa minggu usia
kehamilan?
b. Apakah ada komplikasi pada kehamilan Anda? v

*) Mohon untuk mengisi kolom Uraian, jika jawaban “Ya” atas

pertanyaan diatas. Tinggi Badan: 178 cm Berat Badan: 68 kg

SETUJU TIDAK
SETUJU

Polis ini berlaku klausa Masa Tunggu dimana Penanggung akan mengcover V
kematian setelah jangka waktu 30 hari (TSS) dan 90 hari (TBL) setelah tanggal
mulai asuransi.

Jika TIDAK SETUJU, Anda diwajibkan untuk melakukan pemeriksaan medis

(urine lengkap, darah lengkap, dan treadmill) pada lab/Rumah Sakit terdekat
dengan BIAYA DITANGGUNG SENDIRI.

PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Dengan ini Saya menyatakan dan menyetujui bahwa:

1. Semua pernyataan, keterangan dan jawaban yang dinyatakan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa
ini serta pemeriksaan kesehatan telah diberikan sesuai dengan apa yang diketahui secara lengkap dan
benar dan akan menjadi dasar dan bagian dari kontrak polis yang akan diterbitkan.
2. Semua keterangan, isian yang telah Pemberi Pernyataan sampaikan kepada PT Asuransi Jiwa
Taspen dan telah Pemberi Pernyataan tuliskan di dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini adalah
benar adanya, tanpa ada hal-hal lain yang Saya sembunyikan, tanpa ada tekanan ataupun paksaan
dari siapapun juga dan Saya buat dalam keadaan sadar.
3. Apabila ada jawaban yang bertentangan dengan keadaan sebenarnya atau hal-hal yang diketahui oleh
Calon Pemegang Polis/Tertanggung akan tetapi tidak dikemukakan (disembunyikan), termasuk namun
tidak terbatas pada riwayat kesehatan atau penyakit, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan Surat
Permohonan Asuransi Jiwa ini menjadi batal walaupun sebelum penutupan polis ini terhadap Calon
Pemegang Polis /Tertanggung telah dilakukan pemeriksaan kesehatan.
4. Polis akan berlaku pada tanggal mulai asuransi yang tercantum dalam Data Polis, Tertanggung dalam
keadaan sehat dan premi pertama telah dilunasi.

5. Saya bersedia membayar Premi Asuransi ini ke rekening bank perusahaan, atas nama PT Asuransi Jiwa
Taspen.
6. Saya mengetahui dan menyetujui adanya masa tunggu (waiting period) dan incontestable period
sebagaimana yang tercantum dalam Polis.
7. Tunduk dan mengikatkan diri pada ketentuan-ketentuan dalam Polis, Ketentuan Umum Polis dan
Ketentuan Khusus Polis PT Asuransi Jiwa Taspen serta peraturan perundang-undangan yang berlaku
PT ASURANSI JIWA TASPEN
Jl. Letjen Suprapto No. 45 Blok B lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
Telp. +62 21 – 4205388 | Fax. +62 21 – 4205383
 SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA
TASPEN BRIGHT LIFE & TASPEN SMART SAVE
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Polis.

di Indonesia.
8. Seluruh Transaksi yang dilakukan Pemberi Pernyataan pada PT Asuransi Jiwa Taspen berdasarkan
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini tidak berasal dari tindak pidana pencucian uang (money
laundering) sebagaimana dimaksud Undang-undang No. 25 Tahun 2003 Tentang Tindakan Pidana
Pencucian Uang sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 8 Tahun 2010 tentang
Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila ada indikasi pelanggaran
atas undang-undang dimaksud, maka PT Asuransi Jiwa Taspen akan melaksanakan kewajibannya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi
keuangan yang merugikan.

Selanjutnya,
Calon Pemegang Polis/Tertanggung memberikan kuasa kepada dokter, klinik, rumah sakit, ahli waris
Calon Tertanggung, perusahaan asuransi, institusi yang berwenang dan organisasi lainnya ataupun
perorangan yang mengetahui mengenai riwayat kesehatan Calon Tertanggung, untuk memberikan
keterangan yang diminta/diperlukan oleh PT Asuransi Jiwa Taspen. Izin atau kuasa tidak menjadi gugur
meskipun Calon Pemegang Polis/Tertanggung telah meninggal dunia dan menyatakan mengesampingkan
berlakuknya ketentuan Pasal 1813 KUH Perdata tentang berakhirnya kuasa, dalam keadaan demikian
Calon Pemegang Polis/Tertanggung mewajibkan kepada ahli waris atau pihak yang berkepentingan
dengan manfaat Polis untuk memberikan kuasa seperti yang dimaksud di atas. Salinan/fotokopi dari kuasa
ini sama sahnya dan berlaku seperti dokumen asli.

JIKA PERMOHONAN DISETUJUI OLEH PT ASURANSI JIWA TASPEN

Bersama ini Saya menyatakan bahwa:

Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Surat Permohonan Asuransi
Jiwa ini dengan lengkap dan benar serta seluruh keterangan telah saya baca dan periksa kembali
kebenarannya setelah menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa. Saya juga memahami bahwa
jawaban dan keterangan tersebut di atas menjadi dasar Pertanggungan Asuransi dan tidak terpisahkan
dari Polis yang diminta.

Dibuat dan ditandatangani di Kayuagung Pada Tanggal …………………………

Pemegang Polis Tertanggung

Linda Rahayu Linda Rahayu

……………
Tenaga Pemasar: …………..
Kantor Cabang: …………….

Catatan:
1. Tenaga Pemasar wajib meminta persetujuan terlebih dahulu dari Divisi Underwiriting PT Asuransi Jiwa Taspen dalam hal
terdapat jawab “YA” atas pertanyaan diatas.
2. Validasi pada cetakan SPAJ telah disetujui secara digital oeh Pemegang Polis dan Tertanggung. Mohon untuk
menandatangani dokumen ini sebagai persetujuan secara tertulis.

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Jl. Letjen Suprapto No. 45 Blok B lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
Telp. +62 21 – 4205388 | Fax. +62 21 – 4205383