PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP SATU ATAP NEGERI 1 SUMBERSOKO
Desa Sumbersoko Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati
Kode Pos : 59172 Website : -
smpsatapn1sumbersoko@gmail.
Telepon : 085376745055 e-mail :
com

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini, yakni:

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :
Nomor HP :

adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik SMP Satu Atap N 1 Sumbersoko, atas nama:
Nama :
Tempat / tgl Lahir :
NISN :
NIK :
Asal Sekolah :
Alamat tempat tinggal :
Nomor HP :

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

1. Akan belajar dengan tekun dan semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi Kegiatan Masa Pengenalan lingkungan Sekolah (MPLS),
OSIS, dan Tata tertib sekolah serta tidak hamil/menikah
4. Akan mengikuti pendidikan Agama Islam
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah ,saya sanggup menerima
sanksi, yaitu
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya
6. Akan menikuti ekstrakurikuler yang dilaksanakan sekolah

Pernyataan ini sya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui orang
tua/wali saya

Sukolilo, Mei 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

....................................... ..........................................
Nama Jelas Nama jelas