SURAT PERNYATAAN DUA NAMA

UNTUK ORANG YANG SAMA

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Monah Widayati

Tempaat/tanggallahir : Kabupaten Semarang, 20 Desember 1940

Pekerjaan : Wiraswasta

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kampung Pateran, Rt 13 RW 03 Desa Plumbon, Kecamatan Suruh

Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa saya Lahir di Desa Plumbon, Kecamatan Suruh, Kabupaten Semarang dari bapak
bernama Pawirowidoyo dan ibu bernama Siti Fatimah. Memiliki Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan 3322046012400002 dan Kartu Keluarga atas nama
MONAH WIDAYATI.
2. Bahwa saya memiliki tanah yang merupakan warisan dari orang tua dengan bukti
kepemilikan berupa sertifikat tanah hak milik yang diterbitkan Badan Pertanahan Nasional
(Kantor Pertanahan Kabupaten Semarang) Tanggal 20 Maret 1997 dengan Buku Tanah Hak
Milik nomor 502 dengan dengan nomor register 11.07.04.14.1,00502 yang terletak di
kampong Pateran, Desa Plumbon, Kecamatan Suruh, Kabupaten Semarang dengan atas nama
pemilik yang terteraa dalah MONAH.
3. Bahwa saya bermaksud menghibahkan tanah tersebut kepada3 (tiga) anak kandung pemohon,
namun untuk proses baliknamanya mengalami kesulitan karena nama yang kurang lengkap,
yaitu nama pada sertifikat adalah MONAH sedangkan nama pada KTP adalah MONAH
WIDAYATI untuk itu Badan Pertanahan Negara menyarankan untuk meminta petetapan
keterangan dua nama untuk orang yang sama.
4. Dengan ini saya menyatakan bahwa nama MONAH pada sertifikat tanah dan nama MONAH
WIDAYATI pada nama KTP merupakan nama yang sama.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk seperlunya.

Hormat kami,

MONAH WIDAYATI