Kepada Yth,

Hal: Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Pohuwato Kabupaten Pohuwato
Di-
Marisa
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Wiwik Megawati, A.Md.Keb
Alamat : Desa Sari Murni, Kecamatan Randangan,
Kabupaten Pohuwato, Provinsi Gorotalo.
Tempat Tanggal Lahir : Sari Murni, 25 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 26 02 5 2 1 18-2294882
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ke 1 dengan alamat di Pukesmas Wonggarasi 1
Sebagai bahan pertimbangan bersama dilampirkan :
1. Surat Permohonan Asli
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
3. Foto Copy Legalisir Ijazah Terakhir
4. Foto Copy Legalisir STR
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat
6. Surat Keterangan Tempat Praktek/Tempat Kerja dari Pimpinan
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan
9. Pas Photo berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Pohuwato, Maret 2022
Pemohon

……………
 Kepada Yth,
Hal: Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pohuwato Kabupaten Pohuwato
Di-
Marisa
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Wiwik Megawati, A.Md.Keb
Alamat : Desa Sari Murni, Kecamatan Randangan,
Kabupaten Pohuwato, Provinsi Gorotalo.
Tempat Tanggal Lahir : Sari Murni, 25 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 26 02 5 2 1 18-2294882
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ke 1 dengan alamat di Puskesmas Wonggarasi 1
Sebagai bahan pertimbangan bersama dilampirkan :
1. Surat Permohonan Asli
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
3. Foto Copy Legalisir Ijazah Terakhir
4. Foto Copy Legalisir STR
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat
6. Surat Keterangan Tempat Praktek/Tempat Kerja dari Pimpinan
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan
9. Pas Photo berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Pohuwato, Maret 2022
Pemohon

……………
 Kepada Yth,
Hal: Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) Ketua IBI
Kabupaten Pohuwato Kabupaten Pohuwato
Di-
Marisa
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Wiwik Megawati, A.Md.Keb
Alamat : Desa Sari Murni, Kecamatan Randangan,
Kabupaten Pohuwato, Provinsi Gorotalo.
Tempat Tanggal Lahir : Sari Murni, 25 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : 26 02 5 2 1 18-2294882
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ke 1 dengan alamat di Puskesmas Wonggarasi 1
Sebagai bahan pertimbangan bersama dilampirkan :
1. Surat Permohonan Asli
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
3. Foto Copy Legalisir Ijazah Terakhir
4. Foto Copy Legalisir STR
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat
6. Surat Keterangan Tempat Praktek/Tempat Kerja dari Pimpinan
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan
9. Pas Photo berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Pohuwato, Maret 2022
Pemohon

……………