From A

PERMOHONAN REKOMENDASI

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang Rokan Hulu
Di Rokan Hulu

Dengan ini saya,

Nama : Resanov Ade Rahmanda
Tempat Tanggal Lahir : Dalu-dalu, 1 November 1989
Lulusan FK Dokter umum : Univ. Muhammadiyah Yogyakarta (Tgl/Bulan/Tahun) : 12-10-2013
Anggota IDI Cabang : Rokan hulu
NPA IDI : 145090
Alamat Rumah :
Kampung Padang, RT/RW : 002/001
Desa : Rambah Tengah Utara, Kecamatan : Rambah
Kabupaten : Rokan Hulu
No. Handpone : 081227252334
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena
saya bermaksud untuk memohon surat izin praktik baru/memperpanjang SIP ke 1 pada sarana
pelayanan kesehatan berikut :
1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Praktek dokter Resanov
Alamat : Jl. Tuanku Tambusai simp. Empat Dalu-dalu RT/RW : 01/01
Kelurahan : Tambusai tengah Kecamatan : Tambusai
Kabupaten : Rokan Hulu

Atas perhatian dan banyuannya saya ucapkan terima kasih.

Pasir Pengaraian, 24 November 2020

Pemohon

(Resanov Ade Rahmanda)

NPA IDI : 145090