Perihal : Permohonan Rekomendasi izin praktek Form -1

Tenaga Medis Dokter umum/ Dokter

praktek umum/ dokter spesialis
Kepada Yth,
Ketua IDI wilayah Aceh /cabang langsa
Di
Langsa

Salam sejawat,

Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : AGHNIA RAHMI
Tempat dan tanggal lahir : RANTAUPRAPAT/ 28 FEBRUARI 1995
Jenis kelamin : PEREMPUAN
NPA IDI :
Dokter : UMUM
Dokter : UMUM
Lulusan FK : UISU
Tempat bekerja : RSUD KOTA LANGSA
Alamat rumah : JLN. PANGLIMA POLEM
Telepon :- HP : 082362679230
Gampong : GAMPONG JAWA
Kecamatan : LANGSA KOTA
Kab/kota : KOTA LANGSA
Anggota IDI cabang :
Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Umum/Dokter praktek umum/ Dokter Spesialis
pada alamat
1. Nama sarana pelayanan kesehatan : RSUD KOTA LANGSA
Alamat : JALAN A. YANI NO 1
Telepon : HP:-
Gampong : GAMPONG JAWA
Kecamatan : LANGSA KOTA
Kab/kota : KOTA LANGSA

Sebagai pertimbangan saya lampirkan bersama permohonan ini:

1. Foto copy KTA IDI yang masih berlaku (1 lembar)
2. fotocopy kwitansi pembayaran iuran anggota IDI cabang selama 3 tahun
3.fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP 1 lembar)
4.fotocopy ijazah dokter umum (1lembar)
5.fotocopy ijazah dokter spesialis (1lembar)
6.pas foto berwarna 4x6 cm (2 lembar untuk Surat Rekomendasi SIP)
7.fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang di terbitkan oleh KKI (1lembar)
8.fotocopy surat keterangan atasan langsung yang menyetujui satu/beberapa tempaat praktek yang ada kop
surat dan stempel
9.surat keterangan dari organisasi Profesi Kedokteran mengenai kompetensi Dokter bersangkutan dan
menyetujui satu atau beberapa ttempat praktek
10.fotocopy izin praktek yang lama beserta aslinya
11. surat keterangan telah selesai melakukan adaptasi bagi dokter lulusan luar negeri
12. surat pernyataan ybs untuk memenuhi hal hal yang berkaitan dengan praktek dokter

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, sungguh –sungguh dan penuh rasa tanggung jawab, besar
harapan saya bila permohonan ini dapat di kabulkan.
Langsa, 30 NOVEMBER 2020
Hormat saya

Materai 6000

AGHNIA RAHMI
NPA IDI
 Form-7

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama kantor/ RS :
Alamat kantor / RS :

SELAKU ATASAN LANGSUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIP/NRP/NR PTT :
Pangkat/golongan :
Jabatan / tempat tugas :
SK Penempatan Nomor :
Alamat Rumah :

Masih aktif bekerja berdasarkan SK penempatan tersebut di atas dan menyetujui untuk melakukan praktek swasta
perorangan di luar jam kerja pada alamat berikut:

Demikian surat keterangan ini di buat guna mendapatkan Surat Izin Praktek

Langsa
Yang menerangkan

Nama
NIP/NRP
 Formulir B

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : AGHNIA RAHMI

NIP/NRP/NR PTT :
Alamat rumah : JLN. PANGLIMA POLEM
Telepon :- HP : 082362679230
Gampong : GAMPONG JAWA
Kecamatan : LANGSA KOTA
Kab/kota : KOTA LANGSA
Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Nama sarana pelayanan kesehatan : RSUD KOTA LANGSA

Alamat : JALAN A. YANI NO 1
Telepon : HP:-
Gampong : GAMPONG JAWA
Kecamatan : LANGSA KOTA
Kab/kota : KOTA LANGSA

Hari / Jam Praktik :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Langsa, 30 NOVEMBER 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

AGHNIA RAHMI
 Form -8

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : AGHNIA RAHMI

Tempat/ tanggal lahir : RANTAUPRAPAT/28 FEBRUARI 1995

NPA/ spesialis :-
Alamat rumah : JLN. PANGLIMA POLEM GAMPONG JAWA, KOTA LANGSA

Menyatakan bahwa pada saat ini tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK),
menjalani sanksi etik atau sanksi pidana, serta selama menjalakan praktek dokter, akan mematuhi hal-hal sebagai berikut

a. Baku profesi mutahkir dan tertinggi

b. Etika kedokteran sebagai mana tertuang dalam KODEKI

demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab berdasarkan
sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar , saya bersedia rekomendasi izin
praktek saya di cabut sesuai dengan sanksi pada pasal 22 permenkes no. 916/Menkes/Per/VIII/1997*)

langsa, 30 NOVEMBER 2020

hormat saya

materai
6000

AGHNIA RAHMI
NPA

N.B

*) Tenaga medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dikmaksud dalam pasal 7 dan atas pasal 13 ayat (1) di kenakan
sanksi administrasi berupa pencabutan surat izin praktek sebagai berikut
a. Untuk pelanggaran ringan , pencabutan surat izin selama-lamanya 3 bulan
b.Untuk pelanggaran sedang , pencabutan surat izin selama-lamanya 6 bulan
c. Untuk pelanggaran berat , pencabutan surat izin selama-lamanya 12 bulan
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : AGHNIA RAHMI

Tempat/ tanggal lahir : MEDAN/ 12 DESEMBER 1996
NPA/ spesialis :
Alamat rumah : JLN. A. YANI LR. STADION NO09 KOTA LANGSA

Menyatakan bahawa dengan sesungguhnya hingga saat ini saya berparaktek di tempat yang telah disebutkan pada form
isian bagian 1, Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar ketenntuan melebihi dari 3(tiga) tempat praktek
rekomendasi izin praktek saya bersedia untuk dicabut

Langsa, 30 NOVEMBER 2020

hormat saya

materai
6000

AGHNIA RAHMI
NPA