Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN SIP

Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr

Nomor Surat Ijin Praktik (SIP) :

Nomor STR :

Jabatan :

Alamat : Minahasa Selatan

Tempat Praktik sesuai SIP : Rumah Sakit

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan SIP pada tempat praktik tersebut di atas.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Minahasa Selatan,

dr

SIP:

Anda mungkin juga menyukai