PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PENUJAK KECAMATAN PRAYA BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.AAA Mas Damayanti sebagai dokter Pemerintah pada
UPTD.Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat
sumpah jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sakit, maka orang tersebut diatas perlu istirahat
selama, hari dari tanggal s/d 2019.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penujak, 2019
Dokter Pemerikasa

( dr.AAA Mas Damayanti )

Nip. 19670307 199603 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PENUJAK KECAMATAN PRAYA BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.AAA Mas Damayanti sebagai dokter Pemerintah pada
UPTD.Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat
sumpah jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sakit, maka orang tersebut diatas perlu istirahat
selama, hari dari tanggal s/d 2019.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penujak, 2019
Dokter Pemerikasa

( dr.AAA Mas Damayanti )

Nip. 19670307 199603 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PENUJAK KECAMATAN PRAYA BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 800/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.AAA Mas Damayanti sebagai dokter Pemerintah pada
UPTD.Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat
sumpah jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Abdul Rahman

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Batu Beduk, Desa Batujai, Kec. Praya Barat.

Dari hasil pemeriksaan kami benar bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar telah
meninggal dunia di puskesmas penujak, Kec. Praya barat Kab. Lombok Tengah pada.

Hari/ Tgl :

Waktu/ Jam :

Tempat : Ruang IGD Puskesmas penujak, Kec. Praya Barat. Kab. Lombok Tengah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penujak, 09/10/ 2018

Dokter Pemerikasa

( dr.AAA Mas Damayanti )

Nip. 19670307 199603 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PENUJAK KECAMATAN PRAYA BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Rizky Andrey Rarung sebagai dokter PTT. pada
UPTD.Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat
sumpah jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sakit, maka orang tersebut diatas perlu istirahat
selama, hari dari tanggal s/d 2019.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penujak, 2019
Dokter Pemerikasa

( dr.Rizky Andrey Rarung )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PENUJAK KECAMATAN PRAYA BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Rizky Andrey Rarung sebagai dokter PTT. pada
UPTD.Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat
sumpah jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sakit, maka orang tersebut diatas perlu istirahat
selama, hari dari tanggal s/d 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penujak, 2018
Dokter Pemerikasa

( dr. Rizky Andrey Rarung)

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PENUJAK KECAMATAN PRAYA BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 800/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.AAA Mas Damayanti sebagai dokter Pemerintah pada
UPTD.Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat
sumpah jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Abdul Rahman

Umur : 30 Tahun

Alamat : Batu Beduk, Desa Batujai, Kec. Praya Barat.

Dari hasil pemeriksaan kami benar bahwa yang tersebut namanya diatas datang ke IGD pasien
sudah meninggal, terdapat luka robek pada pipi sebelah kanan + 5x1x2 cm kepala bagian belakang
keluar darah lewat hidung mulut dan telinga, terjatuh dari pic up,
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penujak, 09/10/ 2018

Dokter Pemerikasa

( dr.AAA Mas Damayanti )

Nip. 19670307 199603 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENUJAK KECAMATAN PRAYA BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ /2018
Yang bertanda tangan di bawah ini drg. Ni Wayan Suartini Dokter Gigi Pemerintah pada
Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat sumpah
jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sakit, maka orang tersebut diatas perlu istirahat
selama, Satu () hari dari tanggals/d2018
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penujak, 2018
Dokter Pemeriksa

(drg. Ni Wayan Suartini )

Nip. 19700524 200212 2 004
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 800/ 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. MUZAKIR lANGKIR sebagai dokter Pemerintah pada
Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat sumpah
jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sakit, maka orang tersebut diatas perlu istirahat
selama, hari dari tanggal s/d 2011.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penujak, 2011
Dokter Pemerikasa

( Dr. MUZAKIR LANGKIR )

Nip. 1964 1115 200604 1 001
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 800/ 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. MUZAKIR LANGKIR sebagai dokter Pemerintah pada
Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat sumpah
jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sakit, maka orang tersebut diatas perlu istirahat
selama, hari dari tanggal s/d 2011.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penujak, 2011
Dokter Pemerikasa

( Dr. MUZAKIR LANGKIR )

Nip. 19641115 200604 1 001

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. MUZAKIR LANGKIR sebagai dokter Pemerintah pada
Puskesmas Penujak Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat sumpah
jabatannya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bahwa pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan sakit, maka orang tersebut diatas perlu istirahat
selama, hari dari tanggal s/d 2011.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penujak, 2011
Dokter Pemerikasa

( Dr. MUZAKIR LANGKIR )

Nip. 19641115 200604 1 001