Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto. Telp/Fax (0331)323459 Jember

SURAT PERNYATAAN PEMILIHAN DUTA KAMPUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aditya Gatra Kusuma


NIM : 212303102045
TTL : 22, Oktober, 2002
Alamat: jl. Gatot subroto, kelurahan Petahunan RT003/RW004, kota Pasuruan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengikuti pemilihan Duta Kampus
Fakultas Keperawatan Universitas Jember Tahun 2022 baik secara luring maupun daring dan
saya menyetujui syarat pendaftaran serta tata tertib yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jember, 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai

10.000

( )

Anda mungkin juga menyukai