Tugas

Mode l dok ume ntas i P O R (P roble m O ri e nte d Rec ord)

Oleh
1. ADITYA GATRA KUSUMA (212303102045)

KELAS 1A
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS KOTA
PASURUAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2022
 No. RM : 0140568
Nama : Tn. Z
JenisKelamin :L
Tgl Lahir :12 Februari 1989

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan Perkembangan

Tindakan
Data subyektif : 1.Nyeri Akut - Identifikasi S:
berhubungan lokasi, durasi,
- Pasien mengatakan nyeri - Pasien mengatakan masih
dengan (b.d) gejala kualitas,
terasa nyeri
P : Berubah posisi dan penyakit ditandai karakteristik
aktivitas sedang seperti dengan (d.g) frekuensi,intensitar P : Berubah posisi dan
berjalan. fisiologis nyeri factor yang aktivitas sedang seperti
memperberat berjalan.
Q : Nyeri terasa panas
Q : Nyeri terasa panas
R : Didaerah perut kanan
bagian atas dan dibelakang - Identifikasi dan R : Didaerah perut bagian
tengah memperinga nyeri kanan atas dan dibelakang
tengah
S : Skala 8
S : Skala 8
T : 30 menit - Jelaskan
penyebab periode T : 30 menit
- Pasien mengatakan dan pemicu nyeri
timbulnya nyeri mendadak - Pasien mengatakan
timbulnya nyeri mendadak
- Anjurkan semi
fowler
O:
Data obyektif : posisi duduk
-Kesadaran composmentis
-Kesadaran composmentis - Kolaborasi
-Tanda-tanda vital pemberian obat
-Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 128x /menit
Nadi : 110x /menit
RR : 22x /menit
RR : 20x /menit
Suhu : 36.3°C
Suhu : 36.9°C
-Pasien tampak meringis
dan gelisah
-Pasien tampak meringis
dan gelisah

A: masalah belum teratasi

 P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, durasi,
kualitas, karakteristik
frekuensi,intensitar nyeri
factor yang memperberat

- Identifikasi dan
memperinga nyeri

- Jelaskan penyebab periode

dan pemicu nyeri

- Anjurkan semi fowler

posisi duduk

- Kolaborasi pemberian obat

Data Subjektif 1.Identifikasi status S : Px merasakan mual ,

nutrisi perut begah dan px
- Px juga merasakan 2. Defisit
mengatakan makan hanya
mual dan tidak nutrisi 2.Identifikasi
sedikit serta minum hanya
selera makan berhubunga makanan yang
kurang lebih 1,5 liter.
- Perut terasa begah n dengan disukai
- Makanan hanya (b.d) O :Px mengalami BB
3.Identifikasi kalori
bisa menghabiskan keengganan menurun 2 kg
dan jenis nutrien
½ porsi untuk A : Masalah teratasi
- Px juga 4.Monitor asupan
makan
makanan P : Intervensi
mengatakan minum ditandai
dipertahankan
dalam sehari dengan (d.g) 5.Monitor berat
kurang lebih 1,5 nyeri,mual badan
liter. dan perut
6.Lakukan oral
- terasa hygiene sebelum
begah. makan , jika perlu
Data Objektif 7.Sajikan makanan
secara menarik
- BB px turun 2 kg
8.Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
9.Berikan suplemen
makanan , jika perlu
10.Anjurkan posisi
duduk
11. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan