SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat, Tgl. Lahir :

Alamat :
No. Telepon :

Dengan ini menyatakan kami tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun

yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan saya dalam proses pengadaan
Penyedia Jasa Lainnya Perorangan (PJLP) Formasi Penyediaan Jasa Pelayanan
Umum Kantor/Petugas Penanganan Sosial di lingkup Panti Sosial tertentu Dinas Sosial
Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2023, apabila dikemudian hari ketersediaan dana
untuk pengadaan tersebut tidak sesuai/tidak tersedia akibat adanya kebijakan
pemerintah dan kebijakan lainnya berdasarkan pagu anggaran yang ada.

Demikan Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab
tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Desember 2022

Hormat Saya

 
Materai 10.000

)..……………………………(