KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BEBAS TEMUAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Bersama ini menyatakan telah melunasi semua temuan LHP (Lembar Hasil

Pemeriksaan) BPK RI, BPKP, Inspektorat Provinsi dan Inspektorat Kab/Kota sampai dengan

Tahun 2021 (pada semua Instansi di seluruh Indonesia). Dan sanggup melunasi temuan LHP

Tahun 2022 sebelum Penandatanganan Kontrak.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut

di Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

apabila di kemudian hari terbukti Pernyataan saya tidak benar.

……………, Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

10.000

(……………………………..)
Direktur/Direktur Utama