Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

<Kop Surat Pengusul>

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Yang bertandatangan dan memiliki kewenangan di bawah ini:

Nama Kelompok Masyarakat/ Perseorangan (*) :

Jabatan di Kelompok Masyarakat/ Komunitas (*) :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dan menegaskan bahwa pekerjaan Produksi Film/ Fotografi
(*) yang berjudul ………….. adalah benar dilaksanakan oleh Kelompok Masyarakat atas
nama ……./ Perseorangan atas nama ……….. (*). Oleh karena itu, saya menyatakan
bahwa apabila Kelompok Masyarakat atas nama ……./ Perseorangan atas nama ………..
(*) terpilih sebagai Penerima Program Lensa Kreatif 2022, maka saya:
1. Wajib melaporkan kepada Kemenparekraf/Baparekraf apabila mendapatkan
pembiayaan dari investor atau perusahaan lain dalam pelaksanaan Produksi Film/
Fotografi (*) yang diajukan dan pembiayaan tersebut bukan untuk membiayai
item yang sama dari anggaran pengajuan dana bantuan pemerintah yang
diberikan;
2. Wajib menyerahkan laporan pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan
dokumentasi dan menyerahkan laporan penggunaan anggaran yang dilengkapi
dengan kuitansi/ invoice/ nota/ bukti pembayaran sah lainnya;
3. Sanggup untuk sesegera mungkin menggunakan dana Bantuan Pemerintah untuk
membuat dan/ atau memproduksi film/ fotografi (*) dengan penyelesaian
sampai pada tahap final dalam periode pelaksanaan program sesuai dengan
perencanaan jadwal produksi dan rencana penggunaan anggaran yang disetujui;
4. Wajib mengikuti proses audit oleh Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP)
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), dan Badan
Pemeriksa Keuangan (BPK) Negara Republik Indonesia sehubungan dengan
penggunaan dana Bantuan Pemerintah yang diberikan oleh Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/ Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif’;
5. Sanggup untuk mengembalikan sisa anggaran bantuan yang tidak digunakan;
6. Sanggup untuk bertanggung jawab baik secara perdata maupun secara pidana
terhadap seluruh dana Bantuan Pemerintah yang diberikan oleh Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/ Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif serta
melepaskan hak upaya hukum dan administrasi.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas

penggunaan dana bantuan yang Kelompok Masyarakat atas nama ……./ Perseorangan
atas nama ……….. (*) terima sesuai dalam kurun waktu pelaksanaan program sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Oleh karena itu apabila di kemudian hari
berdasarkan pemeriksaan oleh instansi pemeriksa, terdapat kecurangan,
penyelewengan atau manipulasi dalam penggunaan anggaran bantuan pemerintah, kami
bersedia bertanggung jawab dan menyelesaikan temuan dari tim pemeriksa dimaksud
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan serta melepaskan hak upaya hukum dan
administrasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dengan penuh kesadaran
tanpa tekanan pihak manapun dan memiliki kekuatan pembuktian hukum.
.
…….., ……….2022

Pengusul,

Ttd+meterai 10.000 + Stempel

(nama
jelas)