SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................................

Orang tua/wali dari peserta didik:

Nama : .............................................................................................................................................
NIS / NISN : ........................................................................... / .................................................................
Kelas : .............................................................................................................................................
Sekolah : SMA Negeri 1 Indramayu

Bahwa saya membaca, mencermati, dan memahami ketentuan umum sebagai berikut:
1. Orangtua dan Peserta Didik bersedia mematuhi ketentuan/Protokol kesehatan kegiatan Pembelajaran
Tatap Muka di SMA Negeri 1 Indramayu.
2. Orangtua/ wali berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua / wali dalam
rangka ikut mendukung pelaksanaan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga
sekolah.
3. Orangtua/ wali bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan
pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.

Berdasarkan ketentuan umum tersebut, saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU*) anak saya untuk
mengikuti pembelajaran tatap muka di SMA Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Indramayu, ………………………… 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

_________________________

*) Coret yang tidak perlu