PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN

UPTD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN INDRAMAYU

SURAT PERNYATAAAN

Pada Hari ini tgl, .... Bulan ..................... tahun ................. ( )Saya
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Alamat

Umur

Selaku : Keluarga pasien a.n ........................................ Menyatakan bahwa : dengan sesungguh-

sungguhnya sesuai dengan keadaan saya saat ini, meminta keringanan biaya perawatan .

Apabila dikemudian hari ditemukan dalam pemeriksaan kerugian Daerah / Negara maka saya siap
untuk mengembalikan kerugian Daerah .

Indramayu, .............................................

Materai @10.000