Formulir-1

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DAN/ATAU TIDAK TERLIBAT DALAM POLITIK PRAKTIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama (sesuai KTP) :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan bahwa sebagai calon amil pelaksana pada Badan Amil Zakat Nasional
(BAZNAS) Kabupaten Indramayu saya tidak tercatat sebagai anggota maupun
pengurus Partai Politik dan bersedia untuk tidak menjadi anggota/pengurus partai politik
dan/atau tidak terlibat dalam politik praktis selama menjadi amil pelaksana BAZNAS
Kabupaten Indramayu.

Demikian pernyataan ini saya buat menurut keadaan yang sebenarnya, atas kesadaran
saya sendiri tanpa paksaan atau merasa dipaksa oleh siapapun dan atau apapun, serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Indramayu, 2023

Hormat Saya,

Materai
10.000

………………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
 Formulir-2

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PROSES SELEKSI
DAN MENERIMA HASIL PENILAIAN DAN PEMILIHAN TANPA SYARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama (sesuai KTP) :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian
dan pemilihan calon amil pelaksana Badan Amil Zakat Nasional Kabupaten Indramayu
tanpa syarat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, 2023

Hormat Saya,

Materai
10.000

………………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
 Formulir-3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama (sesuai KTP) :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, 2023

Hormat Saya,

Materai
10.000

………………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
 Formulir-4

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

MENJADI AMIL PELAKSANA BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS)
KABUPATEN INDRAMAYU

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama (sesuai KTP) :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan bersedia melaksanakan tugas penuh waktu (full time) menjadi amil
pelaksana pada Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Indramayu.

Demikian pernyataan ini saya buat atas kesadaran saya sendiri tanpa ada paksaan
atau merasa dipaksa oleh siapapun dan apapun.

Indramayu, 2023

Hormat Saya,

Materai
10.000

………………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
 Formulir-5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP JABATAN SEBAGAI PENGURUS
DAN/ATAU PEGAWAI PENGELOLA ZAKAT LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama (sesuai KTP) :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan bahwa sebagai calon amil pelaksana pada Badan Amil Zakat Nasional
(BAZNAS) Kabupaten Indramayu saya tidak merangkap jabatan sebagai pengurus
dan/atau pegawai pengelola zakat lain dan bersedia untuk tidak merangkap jabatan
sebagai pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lain selama menjadi amil
pelaksana BAZNAS Kabupten Indramayu.

Demikian pernyataan ini saya buat menurut keadaan yang sebenarnya, atas kesadaran
saya sendiri tanpa paksaan atau merasa dipaksa oleh siapapun dan atau apapun, serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Indramayu, 2023

Hormat Saya,

Materai
10.000

………………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.