SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI RELAWAN DEMOKRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl.Lahir/Usia :

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi Relawan

Demokrasi Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 pada
segmen Kelompok Pemula/Kelompok Agama/Kelompok Perempuan/Kelompok
Penyandang Disabilitas/Kelompok Pinggiran*).

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

Ciamis, November 2013

Yang Membuat,
Materai
6.000

(……………………………………………..)

*)Pilih Salah Satu

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN TIDAK
DALAM KEDUDUKAN SEBAGAI CALON ANGGOTA DPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl.Lahir/Usia :

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota

Partai Politik dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD. Jika
dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

Ciamis, November 2013

Yang Membuat,
Materai
6.000

(……………………………………………..)

*)Pilih Salah Satu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl.Lahir/Usia :

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat tindak

pidana atau sedang menjalani proses hokum atas tindakan pidana. Jika dikemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

Ciamis, November 2013

Yang Membuat,
Materai
6.000

(……………………………………………..)

*)Pilih Salah Satu

 BUKAN BAGIAN DARI PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl.Lahir/Usia :

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan bagian dari

Penyelenggara Pemilu Tahun 2014. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi
Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

Ciamis, November 2013

Yang Membuat,
Materai
6.000

(……………………………………………..)

*)Pilih Salah Satu

 SURAT KETERANGAN
TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl.Lahir/Usia :

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat :

Terdaftar sebagai Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan

Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di TPS
Desa/Kelurahan
Kecamatan .
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai pemenuhan persyaratan menjadi Relawan Demokrasi Pemilihan
Umum Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

Ciamis, November 2013

Panitia Pemungutan Suara,
Desa/Kelurahan

(……………………………………………..)

*)Pilih Salah Satu

 PAS
PHOT
O 4X6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama :
2. Jenis Kelamin
:
3. Tempat tgl. Lahir/Usia
:
4. Alamat
:
5. Pekerjaan/Jabatan
:
6. Status Perkawinan
:

7. Riwayat Pendidikan
: a.
b.
c.
d.
e.
8. Pengalaman Pekerjaan :

a.
b.
c.
d.
e.
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pendaftaran sebagai Relawan Demokrasi Pemilihan Umum
Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014 di Kabupaten Ciamis.

Ciamis, November 2013

Yang Membuat,
Materai
6.000

(……………………………………………..)