SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................

NIP : ...................................................................

Pangkat/Gol. : ...................................................................

Jabatan : ...................................................................

Unit Kerja : ...................................................................

No. Hp : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua

dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya.

Demikian surat pernyataan ini disusun sebagai kelengkapan persyaratan mengikuti Seleksi
Penerimaan Kepala Sekolah Indonesia di Luar Negeri Tahun 2023 untuk perwakilan RI
di .............. *).

………, ...... ............... 2023

Materai
Rp.10.000,-

NAMA ………………………
NIP ………………………….
*) Tuliskan negara pilihan yang diminati