KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..............................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................
No. Reg. Kartu Ganis : .............................
No. SK. PENUGASAN : .............................

Dengan ini saya menyatakan tidak dapat mengikuti Penilaian Kinerja yang
seharusnya mengikuti di Wilayah .............................., disebabkan karena ada hal
yang dikerjakan di Wilayah ............., yang bersamaan dengan pelaksanaan
Penilaian Kinerja tersebut.
Dengan ini kami memohon agar dapat mengikuti Penilaian Kinerja Susulan yang
akan dilaksanakan oleh BPHL Wilayah VII Surabaya .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan banyak
terima kasih.

............, ................. 2023

Yang menyatakan

Meterai Rp.10.000

...................
GANISPH