FORMULIR PENGAJUAN KLAIMAN (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG MATARAM

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU

NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM YANKES : NO. REG. KLAIM KEU

JENIS PENAGIHAN :KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS PELAYANAN :PERSALINAN KODE FASKES
NAMA PENGAJU/FASKES :PUSKESMAS PRAYA BLN/THN PELAYANAN

DIAJUKAN DISETUJUI
NO TDKN TDKN
URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS BIAYA
HR/R/BL HR/R/BL
1 PERSALINAN 14 9.800.000,-

DISETUJUI PENGAJUAN KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
H MUSLIM TASIM S.Kep. Ns IP GATOT IRAWAN
NIP. 19731231 199303 1 031
:
:

:PUSKESMAS PRAYA
:230206601
:JANUARI 2019
FORMULIR PENGAJUAN KLAIMAN (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG MATARAM

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU

NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM YANKES : NO. REG. KLAIM KEU

JENIS PENAGIHAN :KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS PELAYANAN :IVA KODE FASKES
NAMA PENGAJU/FASKES :PUSKESMAS PRAYA BLN/THN PELAYANAN

DIAJUKAN DISETUJUI
NO TDKN TDKN
URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS BIAYA
HR/R/BL HR/R/BL
1 IVA 5 125.000,-

DISETUJUI PENGAJUAN KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
H MUSLIM TASIM S.Kep. Ns IP GATOT IRAWAN
NIP. 19731231 199303 1 031
:
:

:PUSKESMAS PRAYA
:230206601
:JANUARI 2019
FORMULIR PENGAJUAN KLAIMAN (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR CABANG MATARAM

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM YANKE: NO. REG. KLAIM KEU :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES : PUSKESMAS PRAYA

JENIS PELAYANAN : PERSALINAN KODE FASKES : 230206601
NAMA PENGAJU/FASKES : PUSKESMAS PRAYA BLN/THN PELAYANAN : JANUARI 2019

DIAJUKAN DISETUJUI
NO TDKN TDKN
URAIAN BIAYA KASUS BIAYA KODE AKUN KASUS BIAYA
HR/R/BL HR/R/BL
1 PERSALINAN 14 9.800.000,-

DISETUJUI PENGAJUAN KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA

ZULHADI GATOT IRAWAN

 REKAPITULASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS PRAYA
BULAN JANUARI TAHUN 2019

NO TGL PELAYAN NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA JUMLAH HARI RAWAT JUMLAH BIAYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 REKAP
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
TOTAL

MENGETAHUI
PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA

(H. MUSLIM TASIM, S. Kep. Ns.)

 REKAPITULASI PELAYANAN PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS PRAYA
BULAN JANUARI TAHUN 2019

NO TGL PELAYAN NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP/HP DIAGNOSA FASKES TUJUAN JARAK JUMLAH BIAYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
TOTAL

MENGETAHUI
PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA

(H. MUSLIM TASIM, S. Kep. Ns.)