TRANSPORTASI RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 2 Januari 2019
Halaman : 1/3
UPTD BLUD H.Muslim Tasim,S.Kep.Ners
NIP.19731231 199303 1 031
PUSKESMAS PRAYA
1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat / bidan
memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik, pemeriksaan penunjang
atau terapi.

2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan transportasi rujukan dari Puskesmas ke

Rumah sakit
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Pimpinan UPTD BLUD Puskesmas Praya Nomor 44
Tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.02.02/ Menkes/ 514/ 2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
2. Permenkes no 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Prosedur 1. Dokter/ petugas UGD / Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga atau pasien tanda tangan informed concent bila setuju.
4. Bila pasien dan keluarga tidak setuju, keluarga atau pasien di minta
menandatangani formulir penolakan tindakan/rujukan
5. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
6. Petugas UGD / Rawat Inap menyelesaikan administrasi pasien yang akan
dirujuk.
7. Pasien yang menggunakan Jamkesmas/Jamkesda/BPJS menyerahkan foto
copy kartu indentitas sebanyak 3 lembar.
8. Apabila pasien yang tidak memiliki kartu Jamkesmas/Jamkesda/BPJS
(Pasien Umum) membayar tranportasi ambulance sesuai tarif perda yang
berlaku.
9. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas
UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulan.
10. Petugas memastikan pasien dalam keadaan stabil
11. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap, sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
 12. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan.
13. Mendokumentasikan tindakan/ kegiatan yang telah dilakukan

6. Diagram Alir
Dokter/ petugas UGD / Rawat Inap
menyatakan pasien perlu rujukan

Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan

dan meminta persetujuan kepada keluarga
pasien untuk dirujuk

Informed Ya Pasien/keluarga tanda

consent tangan persetujuan

Tidak setuju

Pasien/keluarga tanda Petugas UGD / Rawat

tangan formulir penolakan Inap membuat surat
tindakan/ rujukan rujukan

Petugas UGD / Rawat Inap menyelesaikan administrasi pasien yang akan

dirujuk. Pasien yang menggunakan Jamkesmas/Jamkesda/BPJS menyerahkan
foto copy kartu indentitas sebanyak 3 lembar

Petugas UGD / Rawat Inap

Petugas memastikan mempersiapkan kesiapan pasien dan
pasien dalam keadaan Petugas UGD/rawat inap yang lain
stabil segera menghubungi sopir Ambulan

Sopir menyiapkan ambulan Petugas UGD / Rawat Inap

(jika sudah siap, sopir segera mendampingi dan mengantarkan pasien
menghubungi petugas UGD ke tempat tujuan dengan ambulan
bahwa ambulan sudah siap)

Mendokumentasik
an tindakan/
kegiatan yang telah
dilakukan
7. Dokumen Terkait 1. Rekam Medik
2. Inform Consent.
3. Surat Rujukan
8. Unit Terkait UGD, R.INAP, R.JALAN, KIA