Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Istri dari :
Alamat :
Bahwa yang besangkutan dalam keadaan hamil ke : ( ) dengan perkiraan persalinan pada
tanggal : dan mendapatkan cuti 1 (satu) bulan sebeum melahirkan dan 2 (bulan) setelah
melahirkan terhitung mulai tanggal :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Bidan Koordinator