Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA


Jln. Diponogoro No.48 Telp. ( 0370 ) 654023. Kode Pos.85311

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN


NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Laela, Amd.Keb

NIP : 19720615 199203 2 009

Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Praya

Atas nama jabatan menerangkan kepada :

Nama :

Umur : tahun

Pekerjaan :

Istri dari :

Alamat :

Bahwa yang besangkutan dalam keadaan hamil ke : ( ) dengan perkiraan persalinan pada
tanggal : dan mendapatkan cuti 1 (satu) bulan sebeum melahirkan dan 2 (bulan) setelah
melahirkan terhitung mulai tanggal :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Bidan Koordinator

= Hj. LAELA, Amd.Keb =


NIP: 19720615 199203 2 009

Anda mungkin juga menyukai