KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

MANDAILING NATAL
Jalan Prof. Dr. Andi Hakim Nasution, Panyabungan 22978
Website: www.stain-madina.ac.id
Email: Stainmandailingnatal@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI MANDAILING NATAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………….

NPM : ………………………………………………………………………….

Fakultas : ………………………………………………………………………….

Program Studi : ………………………………………………………………………….

Nama Orangtua/wali : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menegaskan :

I.Peraturan yang berlaku di STAIN Mandailing Natal
a. Saya bersedia menaati peraturan tata tertib kampus dan peraturan lain yang telah berlaku maupun
yang akan diberlakukan di lingkungan STAIN Mandailing Natal.
b. Saya telah menerima, memahami, dan bersedia memenuhi tata cara dan peraturan administrasi
keuangan di STAIN Mandailing Natal.
II.Kebenaran Dokumen
a. Seluruh dokumen yang saya upload melalui Sistem Informasi Akademik Mahasiswa (SIAM)
yang terdiri dari: KTP, Kartu Keluarga, Ijazah Terakhir, dan Surat Pernyataan adalah benar dan
sahnya.
b. Bila terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah atau tidak benar maka saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh STAIN Mandailing Natal bahkan dikeluarkan dari STAIN Mandailing
Natal.
III.Perbuatan Melawan Hukum
a. Saya tidak akan melakukan perbuatan melawan hukum.
b. Saya tidak akan menggunakan, membawa, atau mengedarkan NARKOBA, minuman keras, dan
obat-obatan terlarang lainnya.
c. Saya bersedia melakukan tes darah atau urine yang sewaktu-waktu akan dilakukan oleh pihak
STAIN Mandailing Natal.
Saya bersedia menerima sanksi yang akan diberikan oleh STAIN Mandailing Natal apabila saya melakukan
hal tersebut di atas. Saya beserta orang tua memahami dan mengerti ketentuan di atas dan bersedia
mengikuti ketentuan-ketentuan tersebut secara ikhlas dan tanpa paksaan. Dan apabila saya melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan di atas saya bersedia untuk dikeluarkan dari STAIN Mandailing
Nataltanpa menuntut apapun termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah saya bayarkan. Ini
merupakan kesepakatan saya dan orang tua dengan STAIN Mandailing Natal.

………..……, ……………………
Mengetahui & menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

Materi 6000

……………………………. ……………………………..
Nama Orangtua/ Wali Nama Mahasiswa/i