Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENTARAS
Jl. Raya Mentaras – Dukun – Gresik (61155). Telp. (031) 70954039
pkm.mentaras@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Dokter :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Umur : tahun
Perlu istirahat selama : hari
Mulai tanggal : s/d
Diagnosa :

Mentaras,
Dokter yang memeriksa,

Anda mungkin juga menyukai