KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS LANGSA TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : AGHNIA RAHMI
Jabatan : Dokter internsip wahana PUSKESMAS LANGSA TIMUR

telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana PUSKESMAS LANGSA TIMUR
Terhitung mulai tanggAL 26 NOVEMBER 2020 Sampai dengan tanggal 25 FEBRUARI 2021

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

Langsa, 25 DESEMBER 2020

Ka. Puskesmas Langsa Timur

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS LANGSA TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : DILLA ULFA RISTIANSYAH

Jabatan : Dokter internsip wahana PUSKESMAS LANGSA TIMUR

telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana PUSKESMAS LANGSA TIMUR
Terhitung mulai tanggAL 26 NOVEMBER 2020 Sampai dengan tanggal 25 FEBRUARI 2021

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

Langsa, 2 DESEMBER 2020

Ka. Puskesmas Langsa Timur

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIF

PUSKESMAS LANGSA TIMUR
KOTA LANGSA.

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 AGHNIA RAHMI UISU 1221100120229599
2 DILLA ULFA RISTIANSYAH UMSU 1221100120230036

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Langsa, 2 DESEMBER 2020

Ka. Puskesmas Langsa Timur

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)