PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Gatot Subroto No 20B Kompleks Perkantoran Sewakul
Telf. ( 024 ) 6921134, 6922353 Fax ( 024 ) 6921134 Ungaran 50501

CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN NUPTK BARU

TAHUN 2014

NO. URUT :
NAMA PTK :
STATUS KEPEGAWAIAN :
PEG ID :
UNIT KERJA :
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN :

No KELENGKAPAN BERKAS VERVAL ADA TIDAK

1.  Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat
Terakhir
*) bagi PTK PNS

 Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Guru Tetap

selama 4 tahun berturut – turut terhitung 1 Januari
2009 yang dilegalisir oleh Yayasan
**) bagi PTK GTY

2 Fotocopy ijasah SD

3 Fotocopy ijasah Pendidikan Terakhir

4 Surat Pernyataan belum pernah memiliki NUPTK

yang ditandatangani oleh operator NUPTK
Kabupaten / Kota dan PTK pemohon NUPTK

5 Form S07 ( Pakta Integritas ) dari akun sekolah,

yang ditandatangani Kepala Sekolah dan distempel
asli ( cap basah ) serta ditandatangani oleh PTK
pemohon NUPTK di atas meterai Rp. 6.000,-

6 Form S06 dari akun PTK yang telah ditandatangani

oleh PTK pemohon NUPTK

7 Form S10 dari akun Dinas Kabupaten / Kota yang

ditandatangani oleh pejabat penanggungjawab PTK
(minimal eselon 4 / Kepala seksi) di Dinas
Pendidikan Kabupaten / Kota

*) Dimasukkan dalam map plastik kuning rangkap 3 ( LPMP Jateng : 1; Disdikbud: 1; UPTD :1 )
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Gatot Subroto No 20B Kompleks Perkantoran Sewakul
Telf. ( 024 ) 6921134, 6922353 Fax ( 024 ) 6921134 Ungaran 50501

CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN NUPTK BARU

TAHUN 2014

NO. URUT :
NAMA PTK :
STATUS KEPEGAWAIAN :
PEG ID :
UNIT KERJA :
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN :

No KELENGKAPAN BERKAS VERVAL ADA TIDAK

1. Surat Pengantar Ajuan NUPTK Baru yang
ditandatangani oleh pejabat penanggungjawab PTK
(minimal eselon 4 / Kepala seksi) di Dinas
Pendidikan Kabupaten / Kota ( Form – S10 )

2 Surat Pengajuan NUPTK Baru dari PTK (Form –

S06)

3 Pakta Integritas dari PTK ( Form – S07a )

4 Fotocopy Kartu Keluarga

5  Fotocopy SK CPNS
*) bagi PTK PNS

 Fotocopy SK GTY
**) bagi PTK GTY

6 Fotocopy SK Penugasan / Pengangkatan PTK di

Sekolah Induk / SK Pangkat Terakhir

7 Fotocopy ijasah Lulusan SD PTK

8 Fotocopy ijasah Pendidikan Terakhir PTK yang

dilegalisir

9 Surat Pernyataan belum pernah memiliki NUPTK

yang ditandatangani oleh operator NUPTK
Kabupaten / Kota dan PTK pemohon NUPTK

*) Dimasukkan dalam map plastik kuning rangkap 3 ( LPMP Jateng : 1; Disdikbud: 1; UPTD :1 )