CHECKLIST BERKAS REKOMENDASI PINDAH MENERIMA DARI KAB/ KOTA

MASUK KE LINGKUNGAN PROV. KEPULAUAN RIAU

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………
CP : 0812 7041 3838
Jam pelayanan :
Hari : Senin s.d Kamis
pukul ; 08.00 s.d 16.00 WIB
Hari : Jumat
Pukul : 08.00 s.d 15.00 WIB
Ada/
No Berkas Persyaratan Tidak Keterangan
Ada
1 Foto 4x6 latar belakang warna merah 2 (dua) lembar
2 Asli Surat Permohonan pindah yang diketahui oleh kepala
perangkat daerah ditujukan kepada Gubernur Kep. Riau Cq.
Sekretaris Daerah Provinsi Kep. Riau
3 Fotocopy SK CPNS (legalisir)
4 Fotocopy SK PNS (legalisir)
5 Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir (legalisir)
6 Fotocopy SK jabatan terakhir (legalisir)
7 Fotocopy ijazah terakhir
8 Fotocopy Kartu Pegawai (legalisir)
9 Asli Surat Keterangan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ikatan dinas
yang dikeluarkan oleh perangkat daerah yang menangani kepegawaian di
instansi asal (BKPSDM)
10 Asli Surat keterangan bebas temuan yang dinyatakan tertulis oleh inspektorat
instansi asal (INSPEKTORAT)
11 Asli Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/
berat yang dikeluarkan oleh perangkat daerah yang menangani kepegawaian di
instansi asal (BKPSDM)
12 Asli Surat keterangan tidak sedang dalam proses peradilan yang dikeluarkan
oleh perangkat daerah yang menangani kepegawaian di instansi asal (BKPSDM)
13 Asli Surat pernyataan bermaterai bersedia ditempatkan pada jabatan
pelaksana dan tidak menuntut untuk diangkat pada jabatan struktural/
fungsional
14 Asli Surat pernyataan tidak memiliki permasalahan keuangan/ hutang pada
instansi asal (INSTANSI ASAL)
15 Asli Surat pernyataan telah menyerahkan aset daerah yang menjadi
tanggungjawab pemohon yang diketahui oleh kepala perangkat daerah/ surat
pernyataan tidak menguasai aset daerah (INSTANSI ASAL)
16 Asli Surat keterangan bebas narkoba yang dikeluarkan oleh rumah sakit umum
daerah
17 Fotocopy SKP 2 tahun Terakhir (legalisir)
18 Asli Surat izin suami (bagi PNS perempuan)
19 Daftar riwayat hidup (sesuai Perka BKN Nomor 11 Tahun 2002 anak lampiran 1-
c).

Tanjungpinang, 2021
Pemohon : Diverifikasi oleh:

THABRANI, S.IP
NIP. 198909012014041001
Mengetahui,
Kepala Sub Bidang Mutasi,

CHAIRIL ANWAR, SE
NIP. 19840215 201001 1 016WAR, SE