SURAT PERNYATAAN LTV

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :....
Alamat :.
No KTP :.
Selanjutnya disebut Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Pemberi Pernyataan belum / telah*) menikah dengan perjanjian pisah harta / tanpa perjanjian pisah
harta*) dengan suami/ istri yang bernama. dengan no
KTP.
*) coret yang tidak perlu

2. Bahwa Pemberi Pernyataan mengajukan permohonan kepada PT Bank Central Asia, Tbk (BCA) dalam
rangka memperoleh kredit pembelian/pemilikan rumah tapak/ rumah susun/ rumah kantor / rumah toko
(Properti) dan / atau dengan kredit Properti sebagai agunan.

3. Bahwa pada tanggal ditandatanganinya surat pernyataan ini **) :

Pemberi Pernyataan dan/atau suami/istri*) belum pernah menerima dan/atau mengajukan proses
permohonan fasilitas kredit/pembiayaan Properti dari bank manapun, baik bank konvensional
maupun bank syariah, termasuk unit usaha syariah.

Pemberi Pernyataan dan/atau suami/istri*) sudah pernah atau sedang menerima dan/atau
mengajukan proses permohonan fasilitas kredit/pembiayaan Properti dari bank manapun, baik
bank konvensional maupun bank syariah, termasuk unit usaha syariah.

**) pilih salah satu

4. Pada tanggal ditandatanganinya surat pernyataan ini Pemberi Pernyataan dan/atau suami/istri*) mempunyai
fasilitas kredit/pembiayaan Properti yang masih berjalan (outstanding) sebagai berikut:
*) coret yang tidak perlu

i. Baru Tambahan/TOP UP Take Over

Plafon :
..........................................................................
Outstanding :
..........................................................................
Dari :
..........................................................................
Jatuh Tempo :
..........................................................................
Properti berupa :
..........................................................................
di .......................................................................
...........................................................................
Kolektibilitas : Lancar Tidak Lancar
Kolektibiltas Fasilitas Sebelumnya **) : Lancar Tidak Lancar
**) apabila Tambahan/TOP UP atau Take Over

ii. Baru Tambahan/TOP UP Take Over

Plafon : ..........................................................................
Outstanding : ..........................................................................
Dari : ..........................................................................
Jatuh Tempo : ..........................................................................
Properti berupa : ..........................................................................
di .......................................................................
...........................................................................
 Kolektibilitas : Lancar Tidak Lancar
Kolektibiltas Fasilitas Sebelumnya **) : Lancar Tidak Lancar
**) apabila Tambahan/TOP UP atau Take Over.

iii. Baru Tambahan/TOP UP Take Over

Plafon : .............................................................................
Outstanding : ..........................................................................
Dari : ..........................................................................
Jatuh Tempo : ..........................................................................
Properti berupa : ..........................................................................
di .......................................................................
...........................................................................
Kolektibilitas : Lancar Tidak Lancar
Kolektibiltas Fasilitas Sebelumnya **) : Lancar Tidak Lancar
**) apabila Tambahan/TOP UP atau Take Over

5. Pada tanggal ditandatanganinya surat pernyataan ini Pemberi Pernyataan dan/atau suami/istri*) sedang
dalam proses pengajuan permohonan fasilitas kredit/pembiayaan Properti baik di BCA maupun di bank selain
BCA atau unit usaha syariah lainnya sebagai berikut:
*) coret yang tidak perlu

i. Dari : .....................................................................................
Properti berupa : .....................................................................................
di ..................................................................................
.....................................................................................
ii. Dari : .....................................................................................
Properti berupa : .....................................................................................
di ..................................................................................
......................................................................................
iii. Dari : ......................................................................................
Properti berupa : .....................................................................................
di ..................................................................................
.....................................................................................

6. Pemberi Pernyataan dengan ini berjanji akan segera memberitahukan kepada BCA dalam hal proses
pengajuan permohonan sebagaimana tersebut pada butir 5 di di atas telah disetujui dan Pemberi
Pernyataan telah menandatangani perjanjian kredit atau perjanjian pembiayaan atau perjanjian dengan
nama apapun untuk fasilitas kredit/pembiayaan Properti.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

..,
Pemberi Pernyataan

(...)
*) coret yang tidak perlu