SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN BLOKIR SALDO DEPOSIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Agen : ………………………………………………............
Kode Agen : ………………………………………………............
No. KTP : ………………………………………………............
No. Rekening : ………………………………………………............

Menyatakan bersedia untuk menempatkan deposit senilai Rp 2.500.000,- (dua juta lima ratus
ribu Rupiah) pada rekening operasional Keagenan saya dan diblokir selama saya menjadi
Agen46. Deposit dimaksud sebagai jaminan penempatan EDC Mini ATM Agen46 oleh BNI
kepada saya.

Apabila terjadi kerusakan yang menyebabkan EDC Mini ATM tersebut tidak dapat berfungsi
sebagaimana mestinya dan/atau kehilangan EDC Mini ATM tersebut karena kesalahan
dan/atau kelalaian saya, maka akan menjadi tanggung jawab saya yang nilainya akan
diperhitungkan oleh BNI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

………………………., ………………………

(Materai)

(…………………………......)