FORMULIR PENDAFTARAN AgenBRILink EDC dan Mobile (BRLK-01)

⃣ Data Baru ⃣ Ubah Data ⃣ Tambah Data ⃣ Penambahan Fasilitas

Jenis AgenBRILink (Pilih salah satu) : . ⃣ EDC

. ⃣ Mobile

1. Nama Agen : ........................................................................

2. Nama Pemilik : ........................................................................
3. Jenis Kelamin : ⃣ Laki-laki
(khusus Agen Perorangan) ⃣ Perempuan
4. Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
5. Alamat Usaha : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Provinsi : .........................................................................
Kota / Kabupaten : .........................................................................
Kecamatan : .........................................................................
Kelurahan / Desa : .........................................................................
6. Kode Pos : .........................................................................
7. Bidang Usaha : ⃣ Sembako
⃣ Kios LPG/Gas
⃣ Kios Pupuk
⃣ PPOB
⃣ Lainnya, sebutkan : .......................................

8. Email : .........................................................................
9. No. Telp / fax : .........................................................................
10. No. HP : .........................................................................
11. Nomor Rekening BRI : - - - .
12. No Kartu BRI :
13. Legalitas dan Ijin Usaha :
a. No. KTP & Tgl. Kadaluarsa : .........................................................................
b. NPWP (opsional) : ................................................tgl........./......../........
c. Ijin Usaha SIUP/TDP/Akta : ..............................................................................
d. Lainnya :..............................................................................
..............................................................................
14. Limit Transaksi Harian** : Rp........................................................................
* Khusus BRILink Mobile dengan maksimal Rp. 100.000.000,- atau sesuai ketentuan;
* Dibuktikan dengan copy informasi posisi Saldo terakhir / terkini dari No. Rekening yang
didaftarkan.
15. Jenis AgenBRILink : 1. EDC
2. Mobile
 Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi AgenBRILink PT Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk (Bank BRI), dan menyatakan bahwa :
• BRILink EDC :

1. Bersedia untuk dilakukan pemblokiran saldo rekening terhadap rekening saya

tersebut diatas sesuai ketentuan BRI yang berlaku, sebesar Rp.........................
(.......................................................) atas peminjaman ....(.........) buah perangkat
EDC sebagai kelengkapan syarat menjadi AgenBRILink;
2. Telah menerima pinjaman EDC dari Bank BRI, dan akan memelihara serta merawat
alat tersebut dengan sebaik-baiknya.
• BRILink Mobile

Telah menerima Username dan Password BRILink Mobile dari Bank BRI, dan akan
menjaga kerahasiaan dan keamanan dari Username tersebut dengan sebaik-baiknya.
• AgenBRILink Pengguna EDC dan Mobile memenuhi syarat dan ketentuan sebagai berikut
:
1. Memahami dan tunduk pada peraturan / ketentuan serta prosedur Kerja Sama
Kemitraan Bank BRI.
2. Bersedia dilakukan koreksi atas kesalahan pembukuan sesuai dengan sistem
pembukuan di Bank BRI
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................................... tgl....................................20..

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

............................................
Diisi oleh Uker Pengelolasd

Diisi oleh Uker Pengelola

Kode Uker / Nama Uker : ……………………………………………………………………………
No Telp Uker : ……………………………………………………………………………

AGEN SHARING FEE APPROVAL

Rekening Pelimpahan Fee AgenBRILink
a. Nama Pemilik Rekening :
b. BRI Kantor cabang :
c. No.rekening :

Putusan atas Usulan Agen: Setuju Ditolak

Pengesahan Pemeriksa Pemrakarsa

............................................ ............................................ ............................................

Pemimpin Cabang MBM / AMBM / Kaunit Tenaga Pemasar
 TABEL REKAPITULASI PENGAJUAN AgenBRILink
Format yang digunakan untuk merekap seluruh hasil akusisi di Kanca untuk dikirimkan ke Bagian
BRILink Kanwil

DATA CALON AgenBRILink

Kode Cabang / Nama Cabang : ……………………………………………………………………………

No Telp Cabang : ……………………………………………………………………………

Nama No.Rekening
Alamat Kode No. Jenis No. Alamat
No Calon Kode Uker
Usaha Pos HP Usaha Kartu Email
Agen Simpanan Pinjaman

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 Formulir Uji Tuntas (Due Diligence)
AgenBRILink Perorangan

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk

FORMULIR UJI TUNTAS (Due Diligence)

DATA NASABAH / Calon Agen UsahaTetap
Calon Agen
Identitas
Alamat
Kanca BRI …………………………. Tanggal Kunjungan……………………………..
ASPEK PENILAIAN DESKRIPSI NILAI
1 Usaha dan Keuangan
Jenis usaha 5 7 10
Jumlah hutang pada posisi terakhir 5 7 10
Total simpanan calon agen di BRI posisi terkahir 5 7 10
2 Kelayakan Lokasi Usaha
Kemampuan Lama memiliki usaha yang terakhir 5 7 10
Kondisi tempat usaha (Luas, kelayakan, dan ketersediaan jaringan komunikasi) 5 7 10
Jarak dengan cabang Bank BRI atau ATM terdekat pasar 5 7 10
Jarak dari tempat keramaian (Kantor dan pasar) 5 7 10
3 Personal
Pendidikan terakhir 5 7 10
Integritas dan Karakter 4 Termasuk dalam daftar orang tercela 5 7 10
Komunikasi 5 Pengalaman Organisasi atau komunikasi setempat 5 7 10
Total Nilai
Hasil survey (Penjelasan rekomendasi Petugas yang mengunjungi, Petugas Pemutus,
calon agen)

Nama Petugas Nama Pejabat Pemutus

Jabatan Pemimpin Cabang
Keterangan : Agen dikatakan lulus Due Diligence (Uji Tuntas) apabila memiliki nilai minimal 70 (dari skala 100)
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk

FORMULIR UJI TUNTAS (Due Diligence)

DATA NASABAH / Calon Agen BerpenghasilanTetap
Calon Agen
Identitas
Alamat
Kanca BRI …………………………. Tanggal Kunjungan……………………………..
ASPEK PENILAIAN DESKRIPSI NILAI
1 Status Kepegawaian 5 7 10
2 Total simpanan calon agen di BRI posisi terkahir 5 7 10
3 Kepemilikan Hutang (Jumlah Cicilan per bulan) 5 7 10
4 Kelayakan Lokasi
Ketersediaan jaringan komunikasi 5 7 10
Kemampuan
Jarak dengan cabang Bank BRI atau ATM terdekat pasar 5 7 10
Jarak dari tempat keramaian (Kantor dan pasar) 5 7 10
5 Personal
Pendidikan terakhir 5 7 10
Kemampuan pengelolaan keuangan pribadi (Menabung, arisan) 5 7 10
Integritas dan Karakter 6 Termasuk dalam daftar orang tercela 5 7 10
Komunikasi 7 Pengalaman Organisasi atau komunikasi setempat 5 7 10
Total Nilai
Hasil survey (Penjelasan rekomendasi calon agen) Petugas yang mengunjungi, Petugas Pemutus,

Nama Petugas Nama Pejabat Pemutus

Jabatan Pemimpin Cabang
Keterangan : Agen dikatakan lulus Due Diligence (Uji Tuntas) apabila memiliki nilai minimal 70 (dari skala 100)
 AgenBRILink Berbadan Hukum

PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk Form CDD Lembar ke-1

Formulir Uji Tuntas (Due Diligence)

FORMULIR UJI TUNTAS (Due Diligence)
DATA NASABAH / Calon Agen Berbadan Hukum
Nama Agen Badan Hukum
Identitas (SIUP) dsb
Alamat
Kanca BRI …………………………. Tanggal Kunjungan……………………………..
PERSYARATAN WAJIB
Pilih
(√)
ASPEK PENILAIAN DESKRIPSI
Ya Tidak

1. Bentuk Usaha berupa Perseroan Terbatas, Koperasi atau Perusahaan

Daerah.

2. Diawasi oleh otoritas pengatur dan pengawas dan diperkenankan

melakukan kegiatan keuangan, atau
merupakan perusahaan dagang yang memiliki jaringan outlet.
3. Memiliki prosedur manajemen likuiditas dengan mekanisme
Kriteria yang harus pengelolaan uang kas yang baik dan terstruktur.
dipenuhi. 4. Memiliki tempat usaha yang menetap minimal 2 tahun (berlaku
untuk Kantor Pusat).
5. Tercover jaringan telekomunikasi.
6. Memiliki manajemen rekrutmen pegawai yang selektif.
7. Memilliki kemampuan dalam menyediakan SDM yang mempunyai
kemampuan teknis IT dan memahami perbankan.
8. Perusahaan dan pengurus tidak pernah memiliki riwayat tercela atau
sedang terlibat masalah pada hukum.

* Keterangan :
Semua kriteria harus terpenuhi (opsi "Ya"), jika terdapat salah satu kriteria yang tidak terpenuhi (opsi "Tidak") maka seleksi dinyatakan GUGUR dan
tidak dapat lanjut ke proses scoring selanjutnya.
 SCORING

ASPEK PENILAIAN DESKRIPSI NILAI

1. Mendapatkan Fasilitas Pinjaman dari Bank dengan kolektabilitas

0 10
Performing Loan (jika ada).

2. Total porfolio simpanan minimal Rp. 50.000.000,-. 0 10

Keuangan
3. Rasio Hutang terhadap Modal tidak lebih dari 150%. 0 10

4. Trend laba meningkat selama 2 tahun terakhir 0 10

5. Lokasi usaha strategis dan memiliki potensi ekonomi (dekat dengan

Lokasi 0 10
pusat bisnis, pemukiman dsb).
6. Memiliki prosedur pelatihan, penempatan dan evaluasi SDM yang
0 10
sesuai visi perusahaan.
Manajemen tenaga kerja
7. Memiliki prosedur evaluasi kinerja pegawai yang berkala dan
0 10
terukur.
8. Minimal terdapat 5 transaksi masyarakat per hari pada kegiatan
Operasional 0 10
usaha Perusahaan.

9. Perusahaan dikenal oleh masyarakat sekitar. 0 10

Reputasi
10. Memiliki kontribusi positif dari segi sosial ekonomi dsb pada
0 10
lingkungan masyarakat sekitar.
Total Nilai
Hasil survey (Penjelasan rekomendasi calon agen) Petugas yang mengunjungi, Petugas Pemutus,
:

Nama Petugas Nama Pejabat Pemutus

Jabatan Pemimpin Cabang

*Keterangan : Agen dikatakan lulus Due Diligence (Uji Tuntas) apabila memiliki nilai minimal 70 (dari skala 100)
 Contoh Register Serah Terima Dokumen BRI di Unit Kerja BRI.

Tanggal Jenis Nama No Keterangan Petugas yang Maker Cheker Signer

Dokumen AgenBRI Agen membawa
Link
A B C D E F G H I
16/04/2015 AR-01 Ali 1234567 - Zakki

Keterangan :
A : Tanggal pengiriman / penerimaan dokumen kelengkapan.
B : Jenis dokumen yang dikirim kepada AgenBRILink (form pembukaan rekening / spectoline /
overlay / tabungan / surat keterangan penolakan / surat keterangan permohonan pinjaman /
dokumen lainnya)
C : Nama AgenBRILink yang menerima / mengirim dokumen.
D : Nomor AgenBRILink / Kode AgenBRILink
E : Keterangan yang diisi sesuai dengan jenis peruntukannya (opsional, dalam hal yang
dirikimkan adalah buku tabungan diisi dengan nomor seri buku tabungan)
F : Petugas Bank yang ditunjuk BRIuntuk membawa dokumen (diisi dengan nama petugas dan
tanda tangan petugas)
G : Pejabat Maker BRI
H : Pejabat Cheker BRI
I : Pejabat Signer BRI
 Contoh Register Serah Terima Dokumen BRI di AgenBRILink.

Nama AgenBRILink :
No Agen :

Tanggal Jenis Dokumen Nama Jumlah Keterangan Petugas yang Petugas BRILink
Nasabah membawa
A B C D E F G
18/04/2015 AR-01, Surat Anisa 1 (satu) Permohonan Adi R Hamsinah
keterangan pembokiran set pembukaan
saldo dan kerahasiaan rekening
Bank, dan copy ID

Keterangan :
A : Tanggal pengiriman / penerimaan dokumen kelengkapan.
B : Jenis dokumen yang dikirim kepada AgenBRILink (form pembukaan rekening / spectoline /
overlay / tabungan / surat keterangan penolakan / surat keterangan permohohonan
pinjaman / dokumen lainnya)
C : Keterangan yang diisi sesuai dengan jenis peruntukannya (dalam hal buku tabungan yang
diterima maka diisi dengan nomor seri buku tabungan)
D : Petugas Bank yang ditunjuk BRIuntuk membawa dokumen (diisi dengan nama petugas dan
tanda tangan petugas)
E : Petugas BRILink (diisi dengan nama agen dan tanda tangan agen)
 Contoh Register Serah Terima Buku Tabungan Kepada Nasabah
Melalui AgenBRILink.

Nama AgenBRILink :
Nomor Agen :

Tanggal Nama Nomor Rekening Alamat No telp yang Tanda Tanda

Pemilik dapat Tangan Tangan
Rekening dihubungi AgenBRILink Penerima
A B C D E F G
20/4/2015 Anisa 0000-00-00000-00-0 Jalan Saditan 0232-236548 /
Rt/Rw 01/02 081659753165
Kab Maros
Sulsel

Keterangan :
A : Tanggal penyerahan buku tabungan.
B : Nama pemilik rekening sesuai dengan yang tercantum pada header buku tabungan.
C : Nomor rekening yang tercantumpada buku tabungan.
D : Alamat nasabah pemilik buku tabungan (alamat domisili).
E : No telp nasabah pemilik buku tabungan.
F : Tanda tangan AgenBRILink yang menyerahkan buku tabungan kepada nasabah.
G : Tanda tangan nasabah pemilik buku tabungan yang menerima.
 Contoh Register Transaksi di AgenBRILink.
Register Transaksi AgenBRILink < Rp.100.000.000,-
Nama AgenBRILink :
Nomor Agen :
Tanggal Transaksi :

No Nama Jenis Transaksi No Telepon Nominal No Identitas Keterangan

Orang Yang Yang Dapat Transaksi (KTP/SIM)
Melakukan Dihubungi
Transaksi (Opsional)
A B C D E F G
1 Anisa Pembelian Token 0232-236548 / Rp.50.000,- 123558/22348
PLN 081659753165 234/24284234

Keterangan :
A : Nomor urut transaksi dilakuakan.
B : Nama orang yang melakukan transaksi di AgenBRILink.
C : Jenis transaksi (transfer/pembelian pulsa/dll).
D : Nomor telp nasabah yang dapat dihubungi (opsional).
E : Besaran transaksi yang dilakukan sesuai kolom C.
F : Identitas transaksi (dibutuhkan untuk menelusuri transaksi).
G : Keterangan (diisi jika memerlukan).

Register Transaksi AgenBRILink > Rp.100.000.000,-

Nama AgenBRILink :
Nomor Agen :
Tanggal Transaksi :

No Nama Jenis Transaksi No Telepon Nominal Trx No Identitas Alamat &

Orang Yang & Yang Dapat & (KTP/SIM) Tujuan
Melakukan Rek.Tujuan Dihubungi Sumber Dana Penggunaan
Transaksi (Opsional) Dana
A B C D E F G
1 Anisa Pembelian Token 0232-236548 / Rp.50.000,- 123558/22348
PLN 081659753165 234/24284234

Keterangan :
A : Nomor urut transaksi dilakuakan.
B : Nama orang yang melakukan transaksi di AgenBRILink.
C : Jenis transaksi & Rekening Tujuan (transfer/pembelian pulsa/dll).
D : Nomor telp nasabah yang dapat dihubungi (opsional).
E : Besaran transaksi yang dilakukan sesuai kolom C dan sumber dana yang digunakan.
F : Identitas transaksi (dibutuhkan untuk menelusuri transaksi).
G : Alamat orang yang melakukan transaksi & Tujuan melakukan transaksi.
 Surat Keterangan Penolakan Pembentukan Rekening Basic Saving
Account
Kop Unit Kerja BRI yang menerima permohonan pembukaan rekening basic saving account melalui
AgenBRILink.

Kepada calon nasabah pembuka rekening tabungan basic saving account yang disebut di
bawah ini,

Nama :
Alamat :
AgenBRILink Pembuka Rekening :
Nomor AgenBRILink :
Bersama ini, kami memberitahukan bahwa Bank BRI tidak dapat memproses lebih lanjut atas
permohonan pembukaan rekening tabungan basic saving account yang diajukan oleh calon nasabah
melalui AgenBRILink dengan alasan sebagai berikut :

Pemeriksa, Petugas,

(.....................) (.....................)
Stampel / tanda asal dokumen dari AgenBRILink.

Kop Unit Kerja BRI Pemasar Agen

Nama Agen :
Kode Agen :
Petugas Pembawa :
Tanggal penyerahan dokumen :

Petugas Bank pembawa, AgenBRILink yang menyerahkan,

(.............................) (........................)
 Surat Keterangan Pernyataan Pemblokiran Rekening dan
Kerahasiaan Bank
Kop Unit Kerja BRI yang menerima permohonan pembukaan rekening basic saving account melalui
AgenBRILink.

Surat Keterangan Pernyataan Pemblokiran Rekening dan Kerahasiaan Bank

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Identitas :
Alamat :
Nama AgenBRILink Pembuka :
Nomor AgenBRILink Pembuka :
Alamat AgenBRILink Pembuka :

Dengan ini saya selaku pemohon pembukaan rekening tabungan basic saving account menyatakan :
1. Saya telah menerima penjelasan yang cukup mengenai karakteristik tabungan basic saving
account termasuk ketentuan batasan limit transaksi dan saldo.
2. Saya bersedia untuk dilakukan pemblokiran atas rekening tabungan basic saving account milik
saya yang dibuka di Bank BRI dalam hal saldo pada rekening tabungan basic sacing account
yang saya miliki telah mencapai Rp.10.000.000,-.
3. Saya memberikan kuasa kepada AgenBRILink BRI untuk dapat mengetahui data-data diri pribadi
saya yang tercantum dalam form pembukaan rekening tabungan basic saving account untuk
kepentingan pembukaan rekening tabungan basic saving account yang saya buka melalui
AgenBRILink.

Demikian surat keterangan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Yang Menyatakan

…………………………………………….