KOP SURAT UNIT KERJ A

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : .........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

……………… (diisi nama Pinca), Pemimpin Cabang PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.....................
(diisi unit kerja ybs), bertempat tinggal di …………… (diisi kota tempat tinggal ybs), dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut mewakili Direksi berdasarkan Surat Kuasa Khusus No. 41 tanggal 12 J uni 2002,
oleh karena itu berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan yang dimuat dalam Akta Nomor 51 tanggal 26 Mei
2008 yang dibuat dihadapan Fatimah Helmi, SH. Notaris di J akarta dan telah diumumkan dalam Berita
Negara RI Nomor 68 tanggal 25 Agustus 2009, Tambahan nomor 23079, bertindak untuk dan atas nama
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, berkedudukan di J alan J enderal Sudirman No. 44-46 J akarta
Pusat, dengan ini memberikan kuasa kepada :
……………… (diisi nama Kaunit), Kepala Unit PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. .................... (diisi
unit kerja ybs).
_________________________________ K H U S U S _ _ ________________________________

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA atas jabatannya tersebut diatas melakukan
tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Menandatangani Perjanjian Kerjasama penerimaan transaksi BRILinks dengan Agen BRILinks.

2. Menandatangani dokumen-dokumen dan melakukan tindakan-tindakan lainnya yang berkaitan dengan
pemberian kuasa tersebut.

Pelaksanaan kuasa ini tunduk pada ketentuan-ketentuan yang berlaku dan berpedoman pada persyaratan
yang berkenaan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan/ Surat Edaran Direksi BRI maupun dokumen
lainnya (surat / nota dinas, nota telex maupun facsimile).

…………………, tanggal ………………….

PENERI MA KUASA PEMBERI KUASA

……………………… ………………………
Kepala Unit Peminpin Cabang
Form BRILink Individu

KOP SURAT UNIT KERJA

FORMULIR PENDAFTARAN AGEN BRILINK INDIVIDU

1. Nama Agen : ........................................................................

2. Nama Pemilik : ........................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
4. Alamat Usaha : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
dengan titik kordinat …....................................
5. Kode Pos : .........................................................................
6. No. Telp / fax : .........................................................................
7. No. HP : .........................................................................
8. Nomor Rekening BRI : - - - .
9. No Kartu BRI :
10. Legalitas dan Ijin Usaha :
a. No. KTP & Tgl. Kadaluarsa :
b. NPWP : .....................................................................tgl ........./......../........
c. Ijin Usaha : SIUP/TDP/Akta..................................................................................
d. Lainnya : ..........................................................................................................
.........................................................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Agen BRILink PT Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk (Bank BRI), dan menyatakan bahwa :
1. Telah menerima pinjaman alat EDC dari Bank BRI, dan akan memelihara serta merawat alat
tersebut dengan sebaik-baiknya.
2. Memahami dan tunduk pada peraturan / ketentuan serta prosedur kerjasama Kemitraan Bank BRI.
3. Bersedia dilakukan koreksi atas kesalahan pembukuan sesuai dengan sistem pembukuan di Bank
BRI

Selanjutnya atas Kemitraan tersebut saya bersedia untuk dilakukan pemblokiran saldo terhadap
rekening saya tersebut di atas, sebesar Rp.............................
( ............................................................................ ) atas peminjaman ..(.......) buah perangkat EDC,
sebagai kelengkapan syarat menjadi Agen BRILink.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................................... tgl....................................20..

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

............................................
Diisi oleh Uker Pengelola
Kode Uker / Nama Uker : ……………………………………………………………………………
No Telp Uker : ……………………………………………………………………………
Alamat email uker : ……………………………………………………………………………
AGEN SHARING FEE APPROVAL
Rekening operasional Agen BRILINK
a. Nama Pemilik Rekening :
b. BRI Kantor cabang :
c. No.rekening :

Putusan atas Usulan Agen: Setuju Ditolak

Pengesahan Pemeriksa Pemrakarsa

............................................ ............................................ ............................................

Pemimpin Cabang Kaunit / AMPD / AMBM Mantri / FO / AO
 DATA CALON AGEN BRILINK

Kode Cabang / Nama Cabang : ……………………………………………………………………………

No Telp Cabang : ……………………………………………………………………………
Alamat email Cabang : ……………………………………………………………………………
Nama Kode No. Jaringan Kode
No Alamat Usaha No. HP Jenis Usaha No.Rekening
Calon Agen Pos Kartu Provider Uker
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
FORMULIR UJI
TUNTAS (Due
Diligence)
DATA NASABAH
Calon Agen
Identitas
Alamat
Kanca BRI ...........
Tanggal
Kunjungan .........
ASPEK PENILAIAN DESKRIPSI NILAI
KEMAMPUAN a.i.1. Usaha dan Keuangan
Jenis usaha 2 4 6
Perkiraan jumlah pembeli 2 4 6
Cara pembayaran kepada 2 4 6
Supplier
Jumlah hutang pada posisi 2 4 6
terakhir
Total simpanan Calon Agen di 2 4 6
BRI posisi terakhir
a.i.2. Kelayakan lokasi usaha
Lama meliliki usaha yang 2 4 6
terakhir
Kondisi tempat usaha (Luas, 2 4 6
kelayakan, dan ketersediaan
jaringan komunikasi)
Jarak dengan cabang Bank BRI 2 4 6
atau ATM terdekat
Jarak dari tempat keramaian 2 4 6
(Kantor, pasar dan pasar)

Pendidikan terakhir 2 4 6
 Kemampuan membaca, menulis 2 4 6
dan berkomunikasi
Kemampuan pengelolaan 2 4 6
keuangan prbadi
(Menabung,Arisan)
Integritas atau a.i.3. Termasuk dalam daftar 2 4 6
Karakter orang tercela
a.i.4. Surat Keterangan 2 4 6
Catatan Kelakuan Baik
(SKCK)
Reputasi a.i.5. Pengalaman organisasi 2 4 6
atau komunikasi setempat
TOTAL NILAI
Hasil survey (Penjelasan rekomendasi calon agen) Petugas yang mengunjungi, Pejabat Pemutus,

Nama Petugas Nama Pejabat

Pemutus
Jabatan Pemimpin Cabang

Keterangan:
Nilai 2: Kurang Baik
Nilai 4: Baik
Nilai 6: Sangat Baik