FORMULIR SURAT KUASA

PEMOTONGAN PENGHASILAN UNTUK ZAKAT/INFAQ/SHADAQAH*)

MELALUI BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
(BAZNAS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………
No. Telepon/No. HP : ………………………………………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………………

Bismillahirrohmaanirrohiim. Dengan ini saya menunaikan zakat penghasilan saya sebesar Rp.
………………………………, dan atau infaq/Shadaqah*) sebesar Rp. ……………………………., karena Allah Ta’ala, yang
dimulai pada bulan Agustus tahun 2023.
Melalui surat ini saya memberikan kuasa kepada Bendaharawan gaji untuk melakukan pemotongan
Penghasilan bulanan saya untuk pembayaran Zakat dan atau infaq/Shadaqah*) menyetorkan kepada
BAZNAS.

Wajib Zakat/Infaq/Shadaqah*)
………………….., ……………………………………..
Tanda tangan:

Materai,

Rp. 10.000

Nama Jelas:…………………………..
“Semoga Allah SWT memberi pahala atas apa yang Engkau berikan dan semoga
Allah SWT memberkahi atas apa yang Engkau miliki”

Keterangan :

* Dapat memilih salah satu atau bersamaan ZIS (Zakat, Infaq, Shadaqah)