Periode Penilaian :
Pemerintah Kabupaten Ciamis 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : KUSMIATI, AM.Keb Nama : H. RUSTIADI, S.KM
NIP : 19781206 201905 2 001 NIP : 19680619 198902 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur, II/c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I.III/d
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lumbung
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lumbung Unit Kerja : UPTD Puskemas Lumbung
ASPEK
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
35
Kuantitas jumlah rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis Kegiatan
100
Terlaksananya perencanaan asuhan kebidanan Kualitas kesesuaian rencana asuhan kebidanan %
kasus fisiologis
6
Waktu ketepatan pembuatan rencana asuhan kebidanan bulan
35
6
Waktu ketepatan inform consent bulan
35
Kuantitas jumlah tindakan pencegahan infeksi Kegiatan
100
Terlayaninya tindakan pencegahan infeksi Kualitas kesesuaian tindakan pencegahan infeksi %
6
Waktu ketepatan tindakan pencegahan infeksi bulan
100
Terselenggaranya asuhan kelas ibu hamil Kualitas kesesuaian asuhan kelas ibu hamil %
6
Waktu ketepatan waktu asuhan kelas ibu hamil bulan
35
Kuantitas jumlah asuhan kebidanan fisiologis tanpa masalah Kegiatan
Tersajinya cakupan hasil kegiatan tingkat desa Kualitas kesesuaian cakupan hasil kegiatan tingkat desa 100 %
Terbinanya kader kesehatan Kualitas kesesuaian Pembinaan kader dilaksanakan secara rutin 100 %
Kuantitas
1 - Kualitas
Waktu
Kuantitas
..... - Kualitas
Waktu
Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : KUSMIATI, AM.Keb Nama : H. RUSTIADI, S.KM
NIP : 19781206 201905 2 001 NIP : 19680619 198902 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur, II/c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I.III/d
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lumbung
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lumbung Unit Kerja : UPTD Puskemas Lumbung
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas jumlah pengkajian pada ibu hamil fisiologis 35 35 Normal 100% Baik
Menurunkan jumlah kematian ibu dan bayi serta
1 balita gizi buruk di wilayah kerja Puskesmas Terlaksananya Pengkajian pada ibu hamil fisiologis Kualitas kesesuaian pengkajian pada ibu hamil fisiologis 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 100.00
Lumbung
Waktu ketepatan waktu pengkajian pada ibu hamil fisiologis 6 6 Normal 100% Baik
Kuantitas jumlah rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis 35 35 Normal 100% Baik
Terlaksananya perencanaan asuhan kebidanan
0 0 Kualitas kesesuaian rencana asuhan kebidanan 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 100.00
kasus fisiologis
Waktu ketepatan pembuatan rencana asuhan kebidanan 6 6 Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah pelaksanaan asuhan kebidanan kala III 35 35 Normal 100% Baik
Terselenggaranya asuhan kebidanan pada pasien
0 0 Kualitas kesesuaian asuhan kebidanan kala III 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 100.00
persalinan kasus fisiologis tanpa masalah Kala III
Waktu ketepatan asuhan kebidanan kala III 6 6 Normal 100% Baik
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
jumlah Penggalian penggerakan masyarakat dalam masalah
Kuantitas 8 8 Normal 100% Baik
kebidanan
Terlaksananya penggalian, penggerakan
kesesuaian Pelaksanaan pelayanan masyarakat sesuai
0 0 masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat Kualitas 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 100.00
standar
desa
ketepatan penggalian dan penggerakan masyarakat dalam
Waktu 6 6 Normal 100% Baik
masalah kebidanan
Err:509 Err:509 Err:509
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas 0 0
1 - 0 Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
..... - 0 Kualitas 0 0
Waktu 0 0
NILAI AKHIR SKP = Nilai tertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama + Nilai tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan 100.00
KETERANGAN (Opsional)
H. RUSTIADI, S.KM
NIP. 19680619 198902 1 003
PENILAIAN PERILAKU KERJA
Periode Penilaian :
Pemerintah Kabupaten Ciamis 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : KUSMIATI, AM.Keb Nama : H. RUSTIADI, S.KM
NIP : 19781206 201905 2 001 NIP : 19680619 198902 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur, II/c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I.III/d
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lumbung
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lumbung Unit Kerja : UPTD Puskemas Lumbung
H. RUSTIADI, S.KM
NIP. 19680619 198902 1 003
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : KUSMIATI, AM.Keb
NIP : 19781206 201905 2 001
PANGKAT / GOL RUANG : Pengatur, II/c
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Lumbung
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. RUSTIADI, S.KM
NIP : 19680619 198902 1 003
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk.I.III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Lumbung
UNIT KERJA : UPTD Puskemas Lumbung
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. YOYO, MM.Kes
NIP : 19681208 200212 1 001
PANGKAT / GOL RUANG : Pembina Tk.I - IV/b
JABATAN : Kepala
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
4 PENILAIAN KINJERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 77.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 93.10
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 93.10
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH :
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
PERIODE PENILAIAN:
1 JANUARI SD 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. PANGKAT/GOL.
Penata Tk.I.III/d Pengatur, II/c
RUANG RUANG
UNIT KERJA UPTD Puskemas Lumbung UNIT KERJA UPTD Puskesmas Lumbung
TANGGAL
30 Juni 2021
PENILAIAN
PERIODE PENILAIAN:
1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
PANGKAT/GOL. PANGKAT/GOL.
Pengatur, II/c Penata Tk.I.III/d
RUANG RUANG
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Lumbung UNIT KERJA UPTD Puskemas Lumbung
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
c. Ide Baru 0
PERIODE PENILAIAN:
1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
PANGKAT/GOL. PANGKAT/GOL.
Pengatur, II/c Penata Tk.I.III/d
RUANG RUANG
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Lumbung UNIT KERJA UPTD Puskemas Lumbung
TANGGAL
INTEGRASI 4 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
2. Terlaksananya pemeriksaan pemeriksaan bagi ibu hamil untuk mengetahui deteksi dini terhadap masalah kes
laboratorium tingkat sederhana pada kadar haemoglobin dan juga asam urat serta hamil
pelayanan kebidanan kolesterol
3. Terlaksananya perencanaan asuhan pembuatan rencana kegiatan bagi ibu hamil sebagai acuan dalam melaksanak
kebidanan kasus fisiologis dengan kondisi normal asuhan kebidanan
4. Terfasilitasinya inform consent pelaksanaan inform consent bagi pasien sebelum Sebagai bentuk pertanggungjawa
melakukan tindakan kebidanan melakukan tindakan
5. Terlaksananya tindakan pencegahan pemeriksaan pasien dengan menerapkan protokol Kesehatan pasien terjaga
infeksi kesehatan dan sesuai SOP
6. terlaksananya pemberian vitamin pemberian vitamin FE bagi ibu hamil Meningkatkan daya tahan tubuh p
pada pasien kebidanan kasus fisiologis
7. terlaksananya kegiatan asuhan pada pelaksanan pertemuan dengan ibu hamil di wilayah menambah pengetahuan bagi ibu
kelas ibu hamil kerja focus grup diskusi
8. terlaksananya suhan kebidanan pada pelaksanaan pertolongan kebidanan kala I sesuai persalinan kala I sesuai prosedur k
persalinan kasus fisiologis tanpa dengan SOP
masalah kal I
9. terlaksananya suhan kebidanan pada pelaksanaan pertolongan kebidanan kala II sesuai persalinan kala II sesuai prosedur
persalinan kasus fisiologis tanpa dengan SOP
masalah kal II
10. terlaksananya suhan kebidanan pada pelaksanaan pertolongan kebidanan kala III sesuai persalinan kala III sesuai prose
persalinan kasus fisiologis tanpa dengan SOP
masalah kal III
11. terlaksananya suhan kebidanan pada pelaksanaan pertolongan kebidanan kala IV sesuai persalinan kala IV sesuai prose
persalinan kasus fisiologis tanpa dengan SOP
masalah kal IV
12. terpenuhinya obat dan alat pada kasus penyediaan obat dan alat kesehatan sesuai kebutuhan persiapan bagi pasien
fisiologis kebidanan tanpa masalah kebutuhan bagi pasien kebidanan dan alat kesehatan terpenuhi
13. terlaksananya evaluasi asuhan melaksanakan evaluasi kegiatan setiap tindakan menilai hasil pelaksanan kegiatan
kebidanan pada pada kasus fisiologis
tanpa masalah
14. terlaksananya asuhan kebidanan pada memberikan pelayanan kebidanan yang sesuai pelaksanaan pelayanan kebidanan
kasus fisiologis tanpa masalah dengan prosedur standar kesehatan
15. terlaksannya dokumentasi kebidanan mencatat laporan kegiatan dalam logbook sebagai bentuk pertanggungjawa
pada kasus fisiologis tanpa masalah melaksanakan kegiatan
16. terlaksananya pelayanan kesehatan pemberian pelayanan kepada masyarakat dengan meningkatnya derajat kesehatan
masyarakat melakukan kunjungan rumah dan juga kegiatan wilayah kerja
posyandu
17. tersajikannya cakupan hasil kegiatan membuat laporan hasil kegiatan dalam bentuk grafik capaian yang tersaji dalam
tingkat desa grafik yang dipampang di poskesdes dalam pengkajian selanjutnya
18. terlaksanakannya pembinaan kader melaksanakan pertemuan dengan kader kesehatan kader ksehatan semakin paham d
kesehatan melaksanakan tugasnya dalam me
program kesehatan
19. terlaksanakannya melaksanakan survei mawas diri dan musyawarah peran serta masyarakat dalam me
penggalian,penggerakan peran serta masyarakat desa kesehatan bisa semakin meningka
masyarakatdalam masalah kebidanan
tingkat desa
20. terlaksanakannya kegiatan advokasi melakukan pendekatan dengan lintar sektor untuk lintas sektor bisa membantu dala
kebidanan pada lintas sektor tingkat membantu capaian kegiatan kesehatan di bidang program kesehatan
desa kebidanan
JUMLAH
PERIODE PENILAIAN
1 Juli S.D 31 DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
H. RUSTIADI, S.KM
19680619 198902 1 003
Penata Tk.I.III/d
Kepala UPTD Puskesmas Lumbung
UPTD Puskemas Lumbung
(4) (5)
7,166
3. KATEGORI IKI
CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAPAIN IKI
Dua atau lebih Capaian IKI paling kurang berada pada kategori "Sangat
Baik", dan/atau tidak ada Capaian IKI yang berada dibawah kategori SANGAT BAIK
“Baik”.
Dua atau lebih Capaian IKI paling kurang berada pada kategori "Baik",
dan/atau tidak lebih dari 1 Capaian IKI berada pada kategori "Cukup"
serta tidak ada Capaian IKI berada pada kategori “Kurang” atau “Sangat BAIK
Kurang”.
Dua atau lebih Capaian IKI paling kurang berada pada kategori “Cukup”,
dan/atau tidak lebih dari 1 Capaian IKI yang berada pada kategori
"Kurang" serta tidak ada Capaian IKI berada pada kategori "Sangat CUKUP
Kurang
Dua atau lebih Capaian IKI paling kurang berada pada kategori “Kurang”
dan/atau tidak lebih dari 1 Capaian IKI berada pada kategori "Sangat
Kurang" KURANG
Dua atau lebih Capaian IKI berada pada kategori "Sangat Kurang"
SANGAT KURANG
PAIAN RENCANA KINERJA
NILAI
120
100
80
60
25
1. NILAI TERTIMBANG CAPAIAN IKI (INDIKATOR KINERJA INDIVIDU)
NO METODE
2. Bobot nilai capaian rencana kinerja atasan/organisasi/unit kerja di intervensi adalam maximal 20 point
KETERANGAN
BOBOT
20
20
10
5
1
LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN
LEVEL YANG
DIPERSAYARATKAN
7
6-7
5-6
4-5
3-4
1-2
5-6
4-5
3-4
2-3
3-4
2-3
1-2
1-2
1. ORIENTASI PELAYANAN
Sikap dan perilaku kerja pegawai dalam memberikan pelayanan terbaik kepada yang dilayani an
DEFINISI
kerja, unit kerja terkait, dan/atau instansi lain
LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA
SITUASI
Kemauan dan kemampuan untuk menyelaraskan sikap dan tindakan pegawai untuk mewujudk
DEFINISI
kepentingan dinas daripada kepentingan diri sendiri, seseorang, dan/atau golongan.
LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA
SITUASI
Kemauan dan kemampuan untuk melahirkan ide-ide baru, cara-cara baru untuk peningkatan ke
yang membutuhkan bantuan, melihat masalah sebagai peluang bukan ancaman, kemauan untu
DEFINISI
serta penuh semangat dan antusiasme, aspek inisiatif kerja juga termasuk inovasi yang dilakuka
oleh pegawai.
LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA
3 Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal baru dan
membangun jejaring. Mampu bertindak secara mandiri sesuai kewenangan
dalam menangani Permasalahan rutin.
SITUASI
DEFINISI Kemauan dan kemampuan pegawai untuk bekerjasama dengan rekan kerja, atasan, bawahan d
menyelesaikan suatu tugas dan tanggung jawab yang ditentukan, sehingga mencapai daya guna
LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA
SITUASI
DEFINISI Kemampuan dan kemauan pegawai untuk memotivasi dan mempengaruhi bawahan atau oran
tugasnya demi tercapainya tujuan organisasi.
LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA
5 Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam
segala situasi, serta bersedia untuk mengambil resiko
SITUASI