FORMAT PENILAIAN STRATA POSYANDU

Nama Posyandu : .............................

Desa : .............................

No Indikator Score
A Kepengurusan
1 Landasan hukum kepengurusan
a. Sudah dalam bentuk SK(surat keputusan) dari kepala desa/lurah atau pokja posyandu atau
Pokjanal kecamatan.
b. Belum dalam bentuk SK
2 Jumlah pengurus
a. Minimal sudah ada ketua, sekretaris dan anggota pengurus
b. Belum ada Pengurus ( ketua, sekretaris dan anggota pengurus)
3 Pembagian tugas diantara pengurus
a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan tupoksi
b. Belum jelas
B Kader
4 Jumlah kader
a. 5 orang atau lebih
b. Kurang dari 5 orang
5 Jenis kader yang ada di posyandu
a. Beragam, tidak hanya kader gizi/kesehatan, tetapi juga kader lain (kader PAUD atau kader
pertanian dll)
b. Hanya satu jenis kader (kader gizi /kesehatan)
6 Keterampilan kader
a. Jumlah kader telah terlatih atau mengikuti pelatihan kader lebih dari 50%
b. Jumlah kader belum terlatih atau belum mengikuti pelatihan kader kurang dari 50%
C Sarana
7 Jenis sarana posyandu
a. Sudah lengkap (semua alat ini ada : timbangan dacin/injak, KMS, Buku KIA, Pita lila, alat
ukur TB, meja kursi, tes iodisasi)
b. Belum lengkap
8 Jumlah sarana
a. Jumlahnya memadai sesuai kebutuhan (terutama : jumlah KMS/buku KIA, tabletFe, vitamin
A, meja kursi)
b. Belum memenuhi kebutuhan
9 Kondisi semua alat/sarana
a. Berfungsi baik atau tidak rusak
b. Tidak semua berfungsi baik atau rusak
D Prasarana
10 Status peruntukan prasarana(tempat posyandu) adalah
a. Diperuntukan khusus untuk kegiatan posyandu
b. Tidak diperuntukan khusus untuk posyandu
11 Tempat lokasi posyandu
a. Permanen atau menetap disuatau tempat
b. Tidak permanen atau berpindah-pindah
12 Lingkungan Posyandu
a. Bersih tidak dekat sumber pencemaran
b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran
E Dana
13 Jumlah dana
a. Cukup untuk membiayai kegiatan operasional posyandu
b. Kekurangan atau tidak cukup untuk membiayai kegiatan operaisional posyandu
14 Sumber dana untuk kegiatan posyandu
a. Berasal dari swadaya masyarakat setempat
b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat
15 Kesinambungan sumber penandanaan kegiatan posyandu
a. Rutin /continue
b. Tidak tetap
 FORMAT PENILAIAN STRATA POSYANDU

Nama Posyandu : .............................

Desa : .............................

F Pelaksanaan program pokok

16 Program pokok sudah diselenggarakan di posyandu,yaitu:
a. Semua program pokok meliputi: KIA, KB, imunisasi, Gizi, penanggulangan diare dan ISPA
b. Belum semua program pokok
17 Jenis kegiatan
a. Kegiatan 5 meja (pendaftaran, penimbangan, pencatatan, penyuluhan dan pelayanan)
berkesinambungan pada setiap kegiatan posyandu
b. Kegiatan 5 meja belum secara berkeninambungan pada setiap kegiatan posyandu
18 Sasaran kegiatan pokok posyandu
a. Sasaran lengkap (meliputi bayi, anak/balita, ibu hamil, ibunifas, ibu menyusui, WUS, PUS)
b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan
G Pelaksanaan Program pengembangan
19 Program pengembangan
a. Telah melakukan minimal satau program pengembangan (program pencegahan dan
pemberantasan penyakit, endemik, deteksi dini peyakit ringan, penyediaan obat, kegiatan
PSN, JPKM/dana sehat, Polindes/PKD
b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan
20 Kesinambungan kegiatan program pengembangan telah dilakukan:
a. Telah dilakukan secara rutin atau berkeninambungan
b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah
21 Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilakukan
a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektif)
b. Tidak tepat sasaran atau belum efektif
 FORMAT PENILAIAN STRATA POSYANDU

Nama Posyandu : .............................

Desa : .............................

H Pelaksanaaan Administrasi
22 Kelengkapan administrasi posyandu
a. Telah lengkap terdiri dari : terdapat 9 buku administrasi (susunan pengurus, daftar hadir,
kegiatan posyandu, notulen, inventarisir, daftar bantuan, buku tamu, kunjungan rumah, kas
dan SIP)
b. Belum lengkap
23 Pengisian buku wajib SIP (sistem informasi posyandu)
a. Dilakukan secara tertib
b. Belum tertib
24 Pelaporan kegiatan posyandu
a. Telah dilakukan secara rutin dan tepat waktu, antara lain dalam bentuk data dinding (blok
SKDN dan atau yang lain)
b. Belum dilakukan data dinding secara rutin dan tepat waktu
I Kinerja
25 D/S
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
26 N/D
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
27 K/S
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
28 Cakupan K4
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
29 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
30 Cakupan peserta KB
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
31 Cakupan imunisasi
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
32 Cakupan dana sehat
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
33 Cakupan Fe
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
34 Cakupan kapsul vitamin A balita dan ibu nifas,masing-masing
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
35 Frekuensi penimbangan pertahun
a. Lebih dari 8 kali
b. Kurang dari 8 kali
c. Cukup untuk membiayai kegiatan operasional posyandu
d. kekurangan atau tidak cukup untuk membiayai kegiatan operaisional posyandu
Jumlah total skor jika jawaban benar semua adalah 35. Setelah skor terkumpul, selanjutnya jumlah
skor jawaban benar di bagi dengan jumlah total skor, kemudian dikalikan 100% .cara perhitungannya adalah
sebagai berikut;
Jumlah skor
Total skor: x100%
35

Berdasarkan hasil presentase skor jawaban ,tingkat pengetahuan di kategorikan sebagai berikut:
A). Posyandu Mandiri,apabila total skor > 80%
B). Posyandu Purnama,apabila total skor 70-80%
C). Posyandu Madya,apabila total skor 60-70%
D). Posyandupratama,apabila total skor <60%