INSTRUMEN PEMANTAUAN

PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

DI PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : .................................................

Puskesmas : .................................................

Mohon diisi pada tempat yang sudah disediakan.

1. Roadmap Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
a. Apakah Puskesmas saudara memiliki roadmap untuk pelaksanaan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
 Memiliki  Tidak memiliki

b. Jika sudah berapa target untuk tiap tahunnya?

 2017 ……………. Desa/kelurahan ………… KK
 2018 ……………. Desa/kelurahan ………… KK
 2019 ……………. Desa/kelurahan ………… KK
 2020 ……………. Desa/kelurahan ………… KK

2. Analisa Data IKS

a. Apakah di Puskesmas Saudara sudah melakukan Entry data KS pada keluarga yang
sudah dilakukan pendataan?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah, dilakukan dengan cara apa?

 Manual di komputer  Online melalui aplikasi

c. Jika belum Jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

d. Jika sudah dilakukan entry, apakah di Puskesmas Saudara sudah melakukan Analisa
data KS pada data keluarga yang sudah dientry?
 Sudah  Belum

e. Jika sudah bagaimaan hasil Capaian 12 Indikator di Puskesmas saudara

No Indikator KS Capaian
1. Keluarga mengikuti program KB *)
2. Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan
3. Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *)
4. Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
5. Pertumbuhan Balita dipantau
6. Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7. Penderita hipertensi yang berobat teratur
8. Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan
9. Anggota keluarga tidak ada yang merokok *)
10. Keluarga sudah menjadi anggota JKN
11. Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih
12. Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga

f. Jika belum Jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

1
3. Intervensi Lanjut
a. Apakah di Puskesmas Saudara sudah melakukan Intervensi Lanjut pada keluarga yang
memerlukan Intervensi Lanjut?
 Sudah  Belum

b. Prioritas keluarga yang dikunjungi dasarnya apa?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

c. Jika sudah, berapa KK yang direncanakan dikunjungi pada tahun ini?

 2019 ……………. Desa/kelurahan ………… KK
 2020 ……………. Desa/kelurahan ………… KK

d. Jika belum Jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

e. Analisa Perubahan IKS

a. Apakah Puskesmas sudah melakukan pembahasan analisa hasil intervensi lanjut?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah Indikator apa yang mengalami perubahan?

No Indikator KS Semula Menjadi
1. Keluarga mengikuti program KB *)
2. Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan
3. Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *)
4. Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
5. Pertumbuhan Balita dipantau
6. Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7. Penderita hipertensi yang berobat teratur
8. Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan
9. Anggota keluarga tidak ada yang merokok *)
10. Keluarga sudah menjadi anggota JKN
11. Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih
12. Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga

f. Verifikasi
a. Apakah Puskesmas saudara sudah melakukan verifikasi terhadap hasil Kunjungan
keluarga yang dilakukan oleh Petugas/Surveyor?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah apa bentuk verifikasi yang dilakukan?

 Kunjungan langsung ke keluarga
 Telepon
 Lain-lain sebutkan ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

g. Pemanfaatan Data
a. Apakah di PuskesmasSaudara sudah memasukkan data IKS sebagai bahan
perencanaan untuk penyusunan Rencana Usulan Kegiatan?
 Sudah  Belum

b. Jika sudah, dilakukan untuk apa?

2
  RPK Perubahan
 RUK Tahun 2018
 Lain-lain sebutkan

c. Jika belum Jelaskan alasannya?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
h. Kendala Pelaksanaan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga

No Komponen Permasalahan
1. SDM

2. Pembiayaan

3. Aplikasi

4. Lain-lain

.........................., Tanggal ....................... 2019

Kepala Puskesmas

TTD dan stempel

Nama jelas
NIP

Contact person yang dapat dihubungi lebih lanjut:

Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………....
No Telp : ………………………………