Purwokerto, 28 Agustus 2019

Kepada :
Yth. Ketua IAKMI Cab. Banyumas
Kabupaten Banyumas
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Wilda Intan Sari
Alamat : Dk. Pesandangan RT 07/IV desa ujunggede Kec.
Ampelgading Kab. Pemalang
Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 24 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 142162115-0924474
Tempat Kerja : Puskesmas Purwokerto Utara II
Alamat Kerja : Jl. Jatisari No. 29 Purwokerto Utara

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010

Tentang izin dan penyelenggaraan praktik Epidemiologi Kesehatan. Dengan ini
mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik
Epidemiologi Kesehatan. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
1. Foto Copy ijazah di legalisir
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Surat Keterangan Sehat
4. Surat Keterangan dari tempat kerja
Demikian atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih
Hormat Saya

Wilda Intan Sari, SKM