BLANKO PENILAIAN ST

Posyandu
Alamat
Kader
NO
IND
A KEPENGURUSAN
1 Landasan hukum kepengurusan
a.
b.
2 Jumlah pengurus
a.
b.
3 Pembagian tugas diantara pengurus
a.
b.
B KADER
4 Jumlah kader
a.
b.
5 Jenis kader yang ada di posyandu
a.
b.
6 Ketrampilan kader :
a.
b.
C SARANA
7 Jenis sarana posyandu
a.
b.
8 Jumlah sarana :
a.
b.
9 Kondisi semua alat/ sarana
a.
b.
D PRASARANA
10 Status peruntukan prasarana
a.
b.
11 Tempat/ Lokasi Posyandu
a.
b.
12 Lingkungan Posyandu
a.
b.
E DANA
13 Jumlah Dana
a.
b.
14 Sumber Dana untuk Kegiatan Posyandu
a.
b.
15 Kesinambungan sumber pendanaan kegiatan Posyandu

15

F
16

17

18

G
19

20

21

H
22

23

24

I
25

26

27

28

29

30

31

a.
b.
PELAKSANAAN PROGRAM POKOK
Program pokok sudah diselenggarakan di Posyandu yaitu
a.
b.
Jenis Kegiatan
a.
b.
Sasaran kegiatan pokok posyandu
a.
b.
PELAKSANAAN PROGRAM PENGEMBANGAN
Program Pengembangan
a.
b.
Kesinambungan kegiatan program Pengembangan telah d
a.
b.
Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilaku
a.
b.
PELAKSANAN ADMINISTRASI
Kelengkapan administrasi Posyandu
a.
b.
Pengisian buku wajib dan SIP
a.
b.
Pelaporan kegiatan Posyandu
a.
b.
KINERJA
D/S :
a.
b.
N/D :
a.
b.
K/S :
a.
b.
Cakupan K4 :
a.
b.
Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan :
a.
b.
Cakupan peserta KB :
a.
b.
Cakupan imunisasi
a.
b.

32

33

34

35

Cakupan dana sehat

a.
b.
Cakupan Fe
a.
b.
Cakupan kapsul vitamin A Balita dan ibu nifas, masing-ma
a.
b.
Frekuensi penimbangan per tahun
a.
b.

Penghitungan skor akhir dilakukan menggunakan rumus berikut

Penentuan Posyandu
*
Skor > 80% (81% ke atas) : Posyandu Mandiri
*
Skor > 70 - 80 % (71-80%) : Posyandu Purnama
*
Skor > 60 - 70 % (61-70%) : Posyandu Purnama
*
Skor 60 % (60% ke bawah) : Posyandu Pratama

BLANKO PENILAIAN STRATA POSYANDU (th.2015)

:
: RT.
:

/ RW.

INDIKATOR
KEPENGURUSAN
Landasan
hukum
kepengurusan
sudah
dalam
bentuk SK (Surat Keputusan) dari kepala desa/ lurah atau Pokja Posyandu Desa atau pokjanal
Kecamatan
Belum dalam bentuk SK
Jumlah pengurus
minimal sudah ada ketua, sekretaris dan anggota pengurus
belum ada pengurus (ketua, sekretaris dan anggota pengurus) definitif
Pembagian tugas diantara pengurus
sudah jelas dalam bentuk rumusan tupoksi
belum jelas
KADER
Jumlah kader
5 orang atau lebih
kurang dari 5 orang
Jenis kader
yangtidak
ada di
posyandu
beragam,
hanya
kader gizi/ kesehatan, tetapi juga ada kader lain (kader PAUD atau kader penyuluh atau
kader pertanian dll)
hanya satu jenis kader (kader gizi/ kesehatan)
Ketrampilan kader :
Jumlah kader telah terlatih atau mengikuti pelatihan kader lebih dari 50%
Jumlah kader belum terlatih atau belum mengikuti pelatihan kader kurang dari 50%
SARANA
Jenis sarana
sudah posyandu
lengkap (semua alat ini ada : timbangan dacin/injak, KMS/buku KIA, KMS Bumil, pita lila, Alat ukur TB,
Meja-kursi, Tes iodisasi)
belum lengkap
Jumlah sarana :
Jumlahnya memadai sesuai kebutuhan (terutama: jumlah KMS/ Buku KIA, tablet Fe, Vitamin A, meja-kursi)
Belum memenuhi kebutuhan
Kondisi semua alat/ sarana
Berfungsi baik atau tidak rusak
tidak semua berfungsi baik/rusak
PRASARANA
Status peruntukan prasarana
diperuntukkan khusus untuk kegiatan posyandu
tidak diperuntukkan khusus untuk kegiatan posyandu
Tempat/ Lokasi Posyandu
Permanen atau menetap di suatu tempat
Tidak permanen atau berpindah-pindah
Lingkungan Posyandu
bersih, tidak dekat sumber pencemar
kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemar
DANA
Jumlah Dana
Cukup membiayai kegiatan operasional posyandu
kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional
Sumber Dana untuk Kegiatan Posyandu
berasal dari swadaya masyarakat setempat
tidak ada sumber dana dari masyarakat
Kesinambungan sumber pendanaan kegiatan Posyandu

rutin dan kontinyu

tidak tetap
PELAKSANAAN PROGRAM POKOK
Program pokok sudah diselenggarakan di Posyandu yaitu
semua program poko, meliputi : KIA, KB, Imunisasi, Gizi (PMT), Penanggulangan Diare dan ISPA
Belum semua program Pokok
Jenis Kegiatan
Kegiatan 5 meja (pendaftaran, penimbangan, pencatatan, penyuluhan dan pelayanan) sudah dilakukan secara
berkesinambungan pada tiap kegiatan Posyandu
Kegiatan 5 meja belum secara berkesinambungan dilakukan pada tiap kegiatan posyandu
Sasaran kegiatan pokok posyandu
Sasaran lengkap (meliputi : bayi, anak/balita, ibu hamil, ibu nifas, ibu menyusui dan WUS/PUS)
Kurang lengkap
PELAKSANAAN PROGRAM PENGEMBANGAN
Program
Pengembangan
Telah
melakukan minimal satu program pengembangan (program pencegahan dan pemberantasan penyakit
ringan, penyediaan obat P3K/pos obat desa, kegiatan PSN, JPKM/ Dana Sehat, polindes/PKD)
Belum ada satupun dilakukan program pengembangan
Kesinambungan kegiatan program Pengembangan telah dilakukan
Telah secara rutin atau berkesinambungan
Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah.
Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilakukan :
tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektif)
tidak tepat sasaran atau belum efektif
PELAKSANAN ADMINISTRASI
Kelengkapan
administrasi
telah lengkap
terdiriPosyandu
: terdapat 9 buku administrasi (susunan pengurus, daftar hadir, kegiatan posyandu,
notulen, inventaris, daftar bantuan, buku tamu, kunjungan rumah, kas)
belum lengkap
Pengisian buku wajib dan SIP
Dilakukan secara tertib
belum tertib
Pelaporan
Posyandu
Telahkegiatan
dilakukan
secara rutin dan tepat waktu, antara lain dalam bentuk data dinding (balok SKDN dan atau yang
lain)
belum dilakukan secara rutin dan tepat waktu
KINERJA
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%
Cakupan K4 :
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%
Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan :
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%
Cakupan peserta KB :
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%
Cakupan imunisasi
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%

Cakupan dana sehat

lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%
Cakupan Fe
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%
Cakupan kapsul vitamin A Balita dan ibu nifas, masing-masing :
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%
Frekuensi penimbangan per tahun
lebih atau sama dengan 50%
kurang dari 50%

ghitungan skor akhir dilakukan menggunakan rumus berikut :

Total skor = Jumlah skor 35 x 100%

entuan Posyandu
Skor > 80% (81% ke atas) : Posyandu Mandiri
Skor > 70 - 80 % (71-80%) : Posyandu Purnama
Skor > 60 - 70 % (61-70%) : Posyandu Purnama
Skor 60 % (60% ke bawah) : Posyandu Pratama

RATA POSYANDU (th.2015)

SKOR

1
0
1
0
1
0

1
0
1
0
1
0

1
0
1
0
1
0

1
0
1
0
1
0

1
0
1
0

1
0

1
0
1
0
1
0

1
0
1
0
1
0

1
0
1
0
1
0
1
0
1
0

1
0
1
0
1
0
1
0
1
0

1
0
1
0
1
0
1
0