KUESIONER SMD DESA KADUPANDAK

Survey mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan saudara
mengikuti survey mawas diri.

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey
mawas diri yang dilakukan oleh Puskesmas Kadupandak
Kadupandak, 2022
Petugas Survey Nama Responden

(…………………….) (……………………..)

1. PHBS kepanjangan dari perilaku hidup bersih dan sehat?

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

2. Ada berapa indikator PHBS Rumah tangga?

a. Ada 10
b. Ada 5
c. Tidak tahu

3. Apakah di desa bapak/ibu sudah ada peraturan desa(PERDES) tentang PHBS

rumah tangga?
a. Ada
b. Tidak ada
4. Kalau sudah ada perdes sudah di sosialisasikan?
a. Sudah
b. Belum

5. Apakah dirumah bapak/ibu tersedia tempat pembuangan sampah?

a. Sudah
b. Belum
c. Tidak ada

6. Bila ada tempat sampah ditutup/tidak?

a. Ditutup
b. Tidak
c. Kadang-kadang

7. Biasanya bapak/ibu buang sampah kemana?

a. Dibakar dibelakang rumah
b. Dibuang ke Sungai
c. Ke bak sampah

8. Apakah di desa bapak ibu/ibu sudah tersedia tempat penampungan sampah atau
pembuangan sampah?
a. Sudah
b. Belum

9. Apakah ada anggota kelurga bpak/ibu yang menderita penyakit kulit?

a. Ada
b. Tidak ada

10. Darimana sumbernya air bersih yang ada dirumah bapak/ibu?

a. Sungai
b. Mata air kemudian disalurkan ke paralon/selang air
c. Mata air kemudian disalurkan ke selokan, ditampung dan dialirkan ke
paralon/selang air
d. Sumur gali
e. Balong
f. Cai liang (air dari sumber air) ditampung menjadi jamban umum