KUESIONER SMD DESA SUKARESMI

Survey mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan saudara
mengikuti survey mawas diri.

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey
mawas diri yang dilakukan oleh Puskesmas Kadupandak
Kadupandak, 2022
Petugas Survey Nama Responden

(…………………….) (……………………..)

1. PHBS kepanjangan dari perilaku hidup bersih dan sehat?

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

2. Ada berapa indikator PHBS Rumah tangga?

a. Ada 10
b. Ada 5
c. Tidak tahu

3. Apakah di desa bapak/ibu sudah ada peraturan desa(PERDES) tentang PHBS

rumah tangga?
a. Ada
b. Tidak ada
4. Kalau sudah ada perdes sudah di sosialisasikan?
a. Sudah
b. Belum

5. Apakah bapak/ibu sudah memiliki jamban?

a. Sudah
b. Belum
c. MCK

6. Jamban seperti apa yang ibu/bapak miliki?

a. Permanen
b. Semi permanen
c. Sharing/numpang

7. Dimana ibu/bapak biasanya buang air besar?

a. Jamban
b. Sungai
c. Kolam
d. Kebun

8. Apabila bapak/ibu memiliki jamban kemana pembuangan akhirnya?

a. Cubluk/septictank
b. Sungai
c. Kolam

9. Apakah dirumah/disekitar lingkungan rumah ibu/bapak ada sumber air bersih?

a. Ada
b. Tidak ada

10. Darimana sumbernya air bersih yang ada dirumah bapak/ibu?

a. Sungai
b. Mata air kemudian disalurkan ke paralon/selang air
c. Mata air kemudian disalurkan ke selokan, ditampung dan dialirkan ke
paralon/selang air
d. Sumur gali
e. Balong
f. Cai liang (air dari sumber air) ditampung menjadi jamban umum

11. Apakah sumber air bersih yang digunaka untuk kegiatan sehari-hari sudah pernah
diambil sampel dan diperiksa dilaboratorium untuk mengetahui kualitasnya?
a. Pernah
b. Belum pernah
12. Apakah sumber air bersih yang digunakan untuk kegiatan sehari-hari sudah
pernah diambil sample dan diperiksa dilaboratorium untuk mengetahui kualitasnya
a. Pernah
b. Belum pernah

13. Bapak ibu biasa mandi berapa kali sehari?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

14. Sabun yang digunakan untuk mandi biasanya ?

a. Sabun batang
b. Sabun cair

15. Di keluarga ibu / bapak biasanya handuk dipakai?

a. Sendiri
b. Bersama-sama

16. Apakah handuk yang sudah dipakai langsung dijemur atau tidak?
a. Dijemur
b. Tidak

17. Apakah di rumah bapak/ibu ada tempat sampah

a. Ada
b. Tidak
c.   Dibuang langsung ke TPS

18. Bila ada tempat sampahnya ditutup atau tidak

a. Ditutup
b. Tidak

19. Bagaimana penanganan sampah di lingkungan bapak ibu?

a. Dikubur
b.   Dibakar
c.   Dibiarkan saja

20. Apabila penanganan sampah dibakar dimana biasanya bapak/ibu membakar

sampah
a. Didepan rumah
b. Dibelakang rumah

21. Apakah ada anggota keluarga ibu/bapak yang menderita penyakit kulit?
a. Ada
b.    Tidak

22. Kalau ada apa tanda dan gejala yang dirasakan oleh bapak/ibu
..............................................................