KUESIONER SMD DESA SUKARAHARJA

Survey mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan saudara
mengikuti survey mawas diri.

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey
mawas diri yang dilakukan oleh Puskesmas Kadupandak
Kadupandak, 2022
Petugas Survey Nama Responden

(…………………….) (……………………..)

1. Apabila ada anggota keluarga yang sedang hamil. Siapa yang akan menjadi
penolong saat melahirkan?
a. Bidan
b. Paraji
c. Bidan dan Paraji

2. Apabila ada anggota keluarga yang akan melahirkan. Dimana tempat

melahirkannya?
a. Di rumah
b. Puskesmas
c. Puskesmas Pembantu

3. Apakah di desa Bapak/Ibu ada perkumpulan arisan, pengajian mingguan, sahriahan,

dll?
a. Ada
b. Tidak ada
4. Apakah ibu/bapak suka mengikuti perkumpulan arisan, pengajian mingguan,
sahriahan dll?
a. Suka
b. Tidak suka

5. Apakah di perkumpulan tersebut membahas tentang masalah kesehatan?

a. Ya
b. Tidak

6. Apabila ada anggota keluarga yang sedang hamil persiapan apa yang dilakukan
untuk menghadapi persalinan?
a. Tidak ada persiapan
b. Tabungan uang
c. Melengkapi KK, KTP dan membuat BPJS atau SKM bagi yang kurang mampu
d. Tabungan uang dan Melengkapi KK, KTP dan membuat BPJS atau SKM bagi
yang kurang mampu

7. Apakah bapak ibu pernah mendengar atau melihat ada peraturan desa tentang
kesehatan terutama tentang masalah persalinan?
a. Pernah
b. Belum pernah

8. Apabila ada warga yang mengalami permasalahan saat melahirkan sehingga

pasien tersebut harus dirujuk ke Puskesmas/Rumah sakit. Siapa yang biasanya
bertanggung jawab dalam hal ini?
a. Bidan
b. Bidan, Paraji dan keluarga
c. Bidan, paraji, kader dan keluarga
d. Bidan, Paraji, kader, keluarga, RT/RW dan kepala Desa