Pengukuran Tahapan Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif (Kriteria Pusat)

Kepmenkes No. 1529/MENKES/SK/X/2010

Kabupaten Lumajang Tahun …….

Desa/Kelurahan : ……………………….
Kecamatan/Puskesmas : ……………………….
Catatan : beri tandan centang ( √ ) pada kolom yang tersedia, sesuai kondisi desa/kelurahan
No Kriteria Desa/Kel Desa/Kel Siaga Aktif
Siaga Tahapan Desa/Kel Siaga Aktif
Belum Pratama Madya Purnama Mandiri
Aktif
Centang Centang Centang Centang Centang
disini jika disini jika disini jika disini jika disini jika
jawaban A jawaban B jawaban C jawaban D jawaban E
1 2 3 4 5 6 7
1. Forum masyarakat desa/kelurahan
a. belum ada
b. ada, tapi belum jalan
c. berjalan, tetapi belum rutin setiap
tribulan
d. berjalan, setiap tribulan
e. berjalan setiap bulan
2. Kader pemberdayaan masyarakat/kader
kesehatan
a. belum ada
b. ada, minimal 2 orang
c. ada, 3-5 orang
d. ada, 6-8 orang
e. ada, 9 orang atau lebih
3. Kemudahan akses pelayanan kesehatan
dasar
a. tidak mudah
b. ya/mudah
c. ya/mudah
d. ya/mudah
e. ya/mudah
4. Posyandu dan UKBM lainnya
a. Posyandu belum aktif
b. Posyandu aktif, UKBM lainnya
tidak aktif
c. Posyandu aktif, dua UKBM
lainnya aktif
d. Posyandu aktif, tiga UKBM
lainnya aktif
e. Posyandu aktif, empat UKBM
lainnya aktif
5. Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa dan kelurahan
a. Belum ada dari pemerintah
desa/kelurahan
b. Sudah ada dari pemerintah
desa/kelurahan, belum ada dari
 sumber lain
c. Sudah ada dari pemerintah
desa/kelurahan dan dari satu
sumber dana lain (masyarakat dan
dunia usaha)
d. Sudah ada dari pemerintah
desa/kelurahan dan dari dua
sumber dana lain (masyarakat dan
dunia usaha)
e. Sudah ada dari pemerintah
desa/kelurahan dan dari tiga
sumber dana lain (masyarakat dan
dunia usaha)
6. Peran serta masyarakat dan organisasi
masyarakat
a. Belum ada peran aktif dari
masyarakat
b. Ada peran aktif masyarakat namun
tidak ada peran aktif ormas
c. Ada peran aktif masyarakat yang
didukung peran aktif satu ormas
d. Ada peran aktif masyarakat yang
didukung peran aktif dua ormas
e. Ada peran aktif masyarakat yang
didukung peran aktif lebih dari dua
ormas
7. Peraturan kepala desa atau peraturan
Bupati/Walikota
a.
b. Belum ada
c. Ada, belum direalisasikan
d. Ada, sudah direalisasikan
e. Ada, sudah direalisasikan
8. Pembinaan PHBS rumah tangga
a. Tidak ada pembinaan PHBS
b. Pembinaan PHBS <20% rumah
tangga yang ada
c. Pembinaan PHBS 20%-39% rumah
tangga yang ada
d. Pembinaan PHBS 40%-69% rumah
tangga yang ada
e. Pembinaan PHBS 70% rumah
tangga yang ada

Petugas Kesehatan Desa Kepala Desa ……………..

Selaku Pembina Desa/Kelurahan Siaga

(………………………..) (…………………………….)